股骨转子下骨折的手术治疗现状和进展

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【摘要】股骨转子下骨折是创伤骨科的常见类型, 多发生与强大暴力或骨质疏松症患者, 由于部位特殊, 因此有其独特的生物力学和解剖结构。目前临床上多采用Seinsheimer分型和Russell-Taylor分型对骨折发生机制和形态进行评估, 以指导手术治疗。目前常见的手术方式主要有：髓内固定、髓外固定和人工股骨头置换术。本文综述了股骨转子下骨折的手术治疗现状和进展。

【关键词】股骨转子下骨折；手术治疗；髓内固定；髓外固定；人工股骨头置换术

Present Situation and Development of Operation in Subtrochanteric Fracture KE Qing, HUANG Shi-zhong, CHEN Sheng-tang Traditional Chinese medicine Hospital of Haifeng, Guangdong Haifeng 516400, China

【Abstract】Subtrochanteric fracture is a common trauma department of orthopedics types.It happens in multiple occurrence and strong violence or osteoporosis patients.This fracture has special position, unique biomechanics and anatomy. At present the clinical use of Seinsheimer and Russell-Taylor typing on fracture mechanism and morphology can evaluate this kind of fracture to guide the operation treatment.The operation mode are intramedullary, extramedullary eccentric fixation and artificial femoral head replacement.This paper reviews the present status and progress of operation for the treatment of femoral subtrochanteric fracture.

【Key words】Subtrochanteric fracture; Operation; Intramedullary; Extramedully fixation; Artificial femoral head replacement骨科学界通常将发生在股骨小转子下缘平面以远5cm之内的骨折称为股骨转子下骨折, 有时骨折线近端可延伸至大转子, 远端可延伸至股骨上1/3的狭窄部以下。与转子间骨折不同, 转子下骨折部位为坚硬皮质骨, 因此常发生在年轻并遭受强大暴力患者, 或伴严重骨质疏松症患者, 据统计, 转子下骨折占所有髋部骨折10%~34%［1］。目前, 学界对股骨转子下骨折多采用手术治疗, 但手术方式有很多种。本文就股骨转子下骨折的手术治疗现状和相关进展做一综述。

1股骨转子下骨折的解剖和生物力学特点

1. 1解剖特点股骨转子下区为坚硬皮质骨区域, 尤其是股骨小转子和股骨距和内侧皮质的重要支撑点。1966年, Fielding等首次根据股骨转子下区的解剖学标准将股骨转子下骨折分为三型： I型：骨折线位于股骨小转子水平, 接近2.5 cm处；II型：骨折线位于股骨小转子以下5 cm处；III型：骨折线位于股骨小转子以下7.5 cm处［2］。这个分型是以涉及到股骨小转子的原始骨折线的位置为依据的, 对骨折稳定性的评价至关重要。

1. 2生物力学特点由于很多腰部及髋部肌肉附着在此区域, 如内收肌群、外展肌群(臀大肌、臀中肌等)、外旋肌群及屈肌群 (主要是骼腰肌)等, 因此, 在遭受暴力后, 近折端常发生屈曲、外旋、外展畸形, 而远折端由于内收肌和肢体重力的牵拉出现内收, 最终表现为肢体短缩畸形。另外, 从股骨颈及粗隆区的骨小梁排列形状可以看出, 股骨转子下区是高应力集中区, 容易发生粉碎性骨折, 且由于皮质骨愈合速度较慢, 因此易发生内固定失败［3］。

2股骨转子下骨折的分型

骨折分型是手术治疗的前提。自1966年Fielding首次提出分型以来, 1978年, Seinsheimer［4］根据主要骨折块的数目以及骨折线的形状和位置, 将股骨转子下骨折分为五型：I型：无移位的裂隙骨折或移位

3股骨转子下骨折的手术治疗进展

3. 1髓外固定技术

3. 1. 1股骨近端锁定板(locking proximal femoral plate, LPFP)按AO内固定学会提出的“生物学内固定”, 即BO原则研发的股骨近端锁定钢板具有不与骨折面接触, 减少内固定器械对骨界面的应力作用, 从而最大限度的保护骨膜的血运等优点。解剖型锁定钢板螺钉孔设计成既可使用标准螺钉进行接骨板固定, 又能使用具有成角稳定性的锁定螺钉的结合孔, 这样使螺钉能从各个角度锁扣于接骨板上, 避免发生螺钉松动和断钉。另外由于钢板和螺钉紧密结合为一个整体, 在某种程度上可被理解成一个具有锁定功能的内固定支架系统, 这样可以将应力传导至内固定物上, 避免骨折端的应力集中。机械力学和生物力学分析表明钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面而在于钢板本身, 只要复位良好、钢板有足够强度就可产生很高的轴向抗压效果。同时, 位于骨折近端股骨颈内呈发散分布的多枚锁定螺钉可提供很好的抗旋转作用, 这样就可同时抵抗两种主要应力, 为早期功能锻炼提供了可能性。同时, 由于锁定钢板不需要预弯, 因此也可以缩短手术时间, 但是这种方法不适用于小转子区粉碎性骨折患者。

3. 1. 2微创固定系统(LISS钢板和MIPPO技术)近年来AO在经皮微创钢板固定技术(MIPPO技术)理念的指引下, 研发出微创固定系统( LISS)。LISS系统由锁定钢板和锁头螺钉组成, 国外多中心的临床结果和生物力学研究显示, 股骨转子下骨质疏松骨折采用LISS钢板固定效果良好［6］。LISS钢板仅有锁定孔而无加压孔, 故不会对骨面产生额外的压力, 使骨膜血运免受压迫性损伤；其次, 应用MIPPO技术, 可在不显露骨折断端的情况下闭合复位, 经皮插入LISS钢板, 符合“BO”原则；另外, 最重要的一点, LISS钢板近端采用5~7枚锁头螺钉经股骨矩钻入, 不经过股骨颈进入股骨头, 对股骨头血运破坏小。但是这项技术同样不适用于小转子区粉碎性骨折患者, 且手术要求较高, 必须经验丰富的骨科医师才能完成。

3. 2髓内固定技术与髓外固定偏心固定原理不同, 髓内固定采用中心固定, 生物力学证明, 中心固定具有很好的抗压、防旋力。在此基础上, 1996年AO内固定学会推出了股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail Anti rotation, PFNA)。PFNA力臂短, 力矩小, 同时防旋螺钉可进一步加强骨折端的防旋及抗压能力；同时, PFNA的螺旋刀片比普通螺钉更具有把持力, 有研究显示, 螺旋刀片的强度比其他交锁钉大41%, 所能承受的屈服应力比其他的交锁方式大13%~21%［7］。另外, 远端交锁钉设置可使抗旋能力进一步增加, 此外股骨颈内的螺旋刀片有加压作用, 不需重建内侧骨皮质和植骨, 可在伴有小转子骨折的转子下骨折中获得满意效果。因此PFNA被认为治疗股骨转子下骨折的最佳内固定物。

3. 3人工股骨头置换术和全髋置换术人工关节置换术主要应用于严重粉碎股骨转子下骨折并伴有严重骨质疏松的患者, 同时应用于股骨转子下骨折其他内固定失败后及骨不连患者。它可有效缩短手术时间, 减少术中失血, 早期功能锻炼, 缩短卧床时间, 减少并发症的发生率。Haentjens等［8］采用双极人工股骨头置换治疗37例不稳定的转子间及转子下骨折, 发现股骨头置换康复快, 并发症低。明显较低对于高龄或伴有股骨头缺血性坏死或髋关节炎的患者, 一期采用全髋置换术也可获得相同效果, 同时降低患者的再住院率。

4小结

近年来国际国内骨科学界对股骨转子下骨折的手术治疗效果做了很多研究。但在手术方式选择及外科技术方面并没有统一标准, 尤其缺乏大样本观察, 这些都是创伤骨科领域下一步研究的热点。

参考文献

［1］ Russell T, Taylor J. Subtrochanteric fractures of the femur ［A］ Browner BD. Skeletal Tra uma. 2nd eds. Philadelphia: WB. Saunders Co.1998:1883-1925.

［2］ Shimmermaeher R K, L jung qvist J, Bai l H, et al. The new proximal femo ral nail anti rotation(PFN A)in daily Practice: Results of a multicent re clinical study.Injury 2008, 39(8):932-939.

［3］ Werner A, Bohm D, Ilg A, et al. Kapandji intramedullarywireosteosynthesis in proximal humeral fractures. J Unfallchirurg, 2002, 105: 332.

［4］ Seinsheimer FIII. Subtrochantericfractures of thefemur. J Bone Joint SurgAm, 1978, 60:300.

［5］ 王岩, 唐佩福, 蔡胥, 等.坎贝尔骨科手术学(11版).北京:人民卫生出版社, 2009:2557-2559.

［6］ Otoole RV, Gobezie R, Hwang R, et al. Low complication rate of LISS for femur fractures adjacent to stable hip or hip arthroplasty.Clin Orthop, 2006, 450:203-210.

［7］ Penzkofer J, Mendel T, Bauer C, et al. Treatment Results of pertrochanteric and subtrochanteric femoral fractures: a retrospective comparison of PFN and PFNA. Unfallchirurg, 2009, 112(8):699-705.

［8］ Xu Y, Geng D, Yang H, et al. ComParative study of troehanteric fracture treated with the Proximal femoral nail anti rotation and the third generat ion of gamma nail. Injury 2010, 2 5(7):1234-1235.

［收稿日期：2014-03-12］