非体外循环冠状动脉搭桥术的术中配合

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【摘要】 目的：探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术的术中护理配合。方法：回顾分析我院在非体外循环下行冠状动脉搭桥术56例的手术配合。结果：56例惠者术中、术中手术护理密切配合流畅，有效缩短手术时间，术后患者病情稳定，康复出院。结论：护士是该手术的一个重要环节、应引起护理人员在密切配合中高度重视、熟习手术流程，注重细节，精心做好一切配合。

【关键词】 冠状动脉搭桥术；非体外循环；手术配合

冠状动脉搭桥术是近年来心血管外科的最新进展，其中微创冠脉旁路移植即非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)，是治疗冠心病重要而有效的方法之一［1］。OPCABG由于不在体外循环下进行，避免了体外循环对机体正常生理状态的干扰，具有创伤小，手术简单，减少术后并发症，术后恢复快等特点，从而提高了手术的成功率。我院自2007年1月至2010年12月，对56例冠心病患者实施了非体外循环冠状动脉搭桥术，其中男45例，女11例，平均年龄59.6岁。术后患者恢复良好，手术效果满意，现将手术配合体会汇报如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

本组56例患者中，男45例，女11例，年龄43～75岁，平均59.6岁，体重47～89公斤。全组患者心绞痛分级，2级者l2例，其余均在3～4级。术前均行冠状动脉造影，显示二支病变16例，三支以上病变40例，搭桥数1～4根。

1.2手术方法

采取气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，经胸骨正中切口人路，通过取一段病人自身的血管如左乳内动脉，大隐静脉为旁路移植血管，在升主动脉与梗阻远端的冠状动脉做主动脉与冠状动脉的搭桥，也就是跨过梗阻的冠脉而供应心肌的血液，从而使心肌恢复血供，改善心肌缺氧缺血状态。

2手术配合

2.1 术前准备

2.1.1患者准备 巡回护士和器械护士术前参加手术前病例讨论，了解患者病情、手术方式。术前1d访视患者，检查患者手术区域的皮肤及双下肢大隐静脉是否完好。向患者介绍手术室环境、注意点及手术大致过程、减轻患者焦虑恐惧心理，使患者能以平稳心态接受手术。

2.1.2用物准备 常规体外器械、常规体外用物、搭桥器械、乳内牵开器、CO2、吹雾管、心表固定器、橡皮缝线钝针、分流栓、主动脉侧壁钳、主动脉打孔器、Prolene缝线(5-0、6-0、7-0、8-0)、冠脉刀（可用15°眼科刀替代）、血液回收装罩(CellSaver)、15号小圆刀、小号与中号钛夹、生物胶、胸腔引流管、若干空针、蝴蝶针、除颤器、肝素、罂粟碱等。

2.1.3仪器准备准备除颤器、中心吸引器、高频电刀(同时有两个输出接头)、胸骨锯、头灯等，并检查所备仪器运行是否正常。

2.1.3 药物准备 配制罂粟碱液：生理盐水60mL+罂粟碱60mg，用于乳内动脉冲洗；生理盐水200mL十肝素25OOu，用于浸泡大隐静脉。

2.2 巡回护士配合

患者进入手术室后，取平卧位，用16号套管针建立上肢静脉通路(避开桡动脉穿刺部位)。气管插管后协助麻醉医师行桡动脉穿刺直接监测动脉压，颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管监测中心静脉压连接平衡盐液。留置导尿管，安置，将软枕垫于肩背部，以抬高胸骨上凹，利于心脏术野的暴露。与器械护士共同清点器械、纱布、缝针及术中所需物品并及时记录。术中严密观察生命体征变化。遵医嘱检查输液及治疗用药，保证各仪器运行良好、安全，特别控制好吸收型心脏固定器吸引器压力在400mmHg以下，吹雾器中CO2，流量(2～5)L／min。术中控制病人体温在36℃以上，室温在24℃左右，静脉输液和冲洗液加温36℃ 左右，使病人保暖至术终［2］。

2.3器械护士配合

2.3.1取大隐静脉的手术配合 术者站于患者右侧取患者左腿大隐静脉，内踝切口，递23号刀切开下肢内踝前方皮肤，剪开皮下脂肪，电凝止血，依次向上渐延切口。剪开附在静脉壁上的结缔组织，游离静脉，遇到小分支用蚊式钳钳夹，4-0号丝线结扎。在游离出的静脉达到所需长度后，近端递血管夹夹住后并剪断，远端用16号秃头针固定结扎，注入肝素水使其逐渐充盈。检查管腔，若有渗漏，则以7-0 prolene线缝扎或钛夹钳夹后，置于肝素盐水中浸泡。彻底止血，用2-0薇荞缝合肌肉，4-0薇荞线缝合皮肤，最后以弹力绷带加压包扎［3］。

2.3.2取左乳内动脉的手术配合 开胸后以乳内动脉牵开器充分暴露患者左侧胸壁，手术床稍偏向左侧。将胸膜反折向左推开胸膜，显露左侧乳内动脉，递无损伤镊，电刀头游离乳内动脉，较小分支以电凝止血，较大分支以钛夹止血。乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下形成一条状血管蒂，切断前全身肝素化，递弯钳，7号线结扎远端并切断。用血管夹夹住乳内动脉断端，血管内注入肝素液以防血栓。取下的乳内动脉以罂粟碱水注洗，以防血管痉挛，并以罂粟碱纱布包裹备用。

2.3.3血管桥吻合的配合:①远端吻合(左乳内动脉与前降支吻合、大隐静脉与冠状动脉远端吻合)用心表固定器固定搭桥处冠状动脉周围的心肌，递小圆刀划开心外膜及心表脂肪，必要时递脂肪牵开器牵开，显露前降支，用冠脉刀在冠脉正中行小切口，用血管剪纵向剪开血管至适当长度，插人血管分流栓或用橡皮缝线钝针阻断冠脉，提供良好的无血术野，保证吻合期冠状动脉远端仍有血供，协助缝合。用与动脉型号相符的探子探查动脉腔，递显微镊及针持，7-0 Prolene线连续行端侧吻合②近端吻合口(大隐静脉与升主动脉吻合):用剪刀游离主动脉外膜，递镊子将主动脉壁提起，用侧壁钳阻断部分主动脉，递尖刀在主动脉壁上做一切口，用4.0～4.5mm打孔器在升主动脉壁上打孔。测量血管长度，按测量好的位置切断桥血管，用6-0 Prolene线吻合其与升主动脉近心端［4］。吻合完毕，7-0 Prolene针头在移植的血管上刺孔排气。检查吻合口有无渗血。纵隔和心包各放l根胸腔引流管，外接胸腔闭式引流瓶，常规止血、关胸。

3讨论

3.1正确安全地使用电刀

0PCABG需要消毒双下肢皮肤，所以负极板一般粘贴在臀部，注意防止消毒剂流至臀部浸湿负极板，铺单前再次检查负极板是否与皮肤完全紧贴。巡回护士熟练掌握电刀的操作性能，及时准确地设置手术相应步骤所需的输出功率。如开胸及取大隐静脉时功率调至45 w／s～5O W／s，取乳内动脉时输出功率为20 W／s～30 W／s［5］

3.2器械护士与手术医生熟练配合

器械护士应熟练掌握专科器械的性能、用途及使用方法，熟悉手术步骤，配合过程中思想要高度集中，反应灵敏，器械台上药品要有区分标示，特别是酒精与罂粟碱液的区别，搭桥专用器械与吻合使用的针线按顺序单独放于器械托盘上，以避免与其他器械混淆，保证吻合血管桥时准确、迅速地传递器械，缩短手术时间，提高手术成功率。

3.3Prolene缝线管理

由于吻合血管使用的Prolene缝线非常细，稍有疏忽就会造成丢失，而且很难找到，所以器械护士思想高度集中，主刀医生打结时注意收针，将用过的针别在15°眼科刀刀保护膜上而且要将针尾部剩余的线剪去，以免不小心碰到线将针带走，发生丢失。

3.4预防感染

0PCABG手术所用的器械、物品要严格灭菌，术中严格无菌操作，取完大隐静脉的医生更换手套后再进行心内操作，工作人员尽量减少进出及频繁走动，一般不充许参观，术前30 min预防性使用抗生素,术中3小时后追加一次抗生不素。

参考文献

[1]郭兰敏，邹承伟，王洲，等.胸心外科手术规范及典型病例点评.济南：山东科学技术出版社，2004

[2]申利敏.8 6例非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合与会.中外医疗，2010

[3]杜美兰.非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术配合[J].护士进修杂志，2006