四肢动脉损伤的诊断及几种处理失误的原因分析
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[关键词] 动脉损伤；清创
[中图分类号]R658[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-111-02
四肢动脉损伤往往伴有肢体的缺血和较严重的软组织损伤，一般需要急诊修复。血管吻合技术已经非常成熟，似乎四肢动脉损伤的问题已经完全解决。但在临床实际操作中，往往会出现一些问题，并造成严重后果。我们统计自1996～2005年间资料齐全的四肢动脉损伤病人107例，发现有15例病人在治疗中存在问题或有需要总结的经验。本文结合临床资料对四肢动脉损伤问题进行再认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组107例，男82例，女25例，年龄16～62岁。致伤原因：玻璃割伤12例，车祸损伤46例，机器伤15例，刀刺、砍伤20例，挤压伤6例，火器伤2例，手术中误伤2例，血栓栓塞损伤3例，穿刺损伤1例。动脉损伤部位及致伤原因见表1。其中，有17例病人同时合并两条动脉损伤。
1.2 手术方法
常规清创伤口及受损血管，探察伤情，注意是否有动脉挫伤性栓塞及血栓的长度，是否有断裂动脉缺损及缺损长度、肢体是否有血供及软组织损伤程度，初步确定修复方案。骨折固定，修复深部软组织。血管吻合使用8-0或9-0无创伤线缝合，缺损处使用自体大隐静脉或人工血管移植修复。伴有软组织缺损的用一期皮瓣移植修复。对于肢体再植，吻合口曾有血栓形成的，通血后又断流，考虑有远端栓塞或栓子冲入远端血管，术中应用尿激酶50 000～100 000 U通过吻合口注射溶栓。
2 结果
对于急诊入我院伴有肢体缺血的患者全部行动脉修复术；后转入院的病人根据情况进行动脉修复或其他治疗。１期因肢体损伤严重无保肢条件截肢者7例，２期截肢者4例，其余患者肢体血供良好。２期截肢中，１例因肱动脉钝挫伤未发现致肢体坏死；１例股动脉在腹股沟处挫伤，病人伤后8 h转院，保肢失败后截肢；另１例原发病为足背溃疡行皮瓣修复术，术中股部使用止血带，松开后创面渗血少但未进一步探察，因股动脉缺血致肢体坏死；１例胫前后动脉同时损伤，术中仅吻合胫后动脉，术后第5天未及时发现吻合口栓塞而截肢；感染5例；皮瓣坏死2例。肱动脉穿刺损伤患者系流行性出血热病人，穿刺口软组织内有大量渗血，短期即扩展到胸壁，保守治疗后，出现部分软组织坏死，关节镜下后交叉韧带重建术中导针误伤动脉，术毕放松止血带，病人有远端肢体缺血表现，后自行恢复血供，当时未处理，后发现形成动静脉瘘后手术治疗。小腿离断再植术中通血后出现远端栓塞，术中应用尿激酶溶栓成功，术后常规处理，未再有血栓形成。
3 讨论
3.1 正确判断主干血管的损伤
主干血管的损伤往往伴有明显的肢体缺血，但有些轻微伤可能暂时表现不出相应体征，或由于暂时性的动脉代偿、静脉反流会误导判断，或医师在遇到某些情况时不愿承认自己的失误，心存侥幸，或由于经验不足，往往会对动脉损伤做出错误的判断[1]。除常见体征外，以下几点需要特别注意：①伤肢远端虽然有血供，但是表现为紫红色，张力下降，毛细血管充盈时间略长，应判断有动脉损伤。这种情况往往见于主干损伤，侧支有少量供血，或经正常静脉反流血。②在对慢性溃疡病人施行皮瓣移植手术时，如果病人切口不愈合，要想到可能有原发病，如动脉闭塞性脉管炎、糖尿病、高血压性动脉内膜损伤等，主干血管管腔变细，处于断流的边缘，即使使用常规压力止血，也可能造成难以恢复的损伤。当遇到本组中溃疡修复术中的情况时，应该想到可能有动脉损伤。③骨科手术中使用导针或克氏针机会较多，在操作时可能误穿血管，如有一过性不通血，应考虑有动脉损伤。④应注意动脉的多处损伤，有时一条动脉远端有断裂，近侧有挫伤，并逐渐形成栓塞。处理时不能只看到断裂，清创时如发现吻合口出血但不喷血，缝合后动脉搏动弱，不能简单以血管痉挛解释，要探察近端以防遗漏。
3.2 正确处理伤情和动脉损伤
清创是最关键的，同时应充分估计伤情和确定修复方案。动脉损伤往往伴有较为严重的软组织伤，清创时一定要彻底，因为坏死组织是诱发感染的主要原因。术后充分的引流是重要措施。对于小腿和前臂的双动脉同时损伤者，伤情往往较重，应该同时修复，避免吻合的血管栓塞造成严重后果。在怀疑有动脉损伤时，手术探察是最明智的选择。不能担心探察血管增加切口会引发纠纷或心存侥幸而遗漏诊断。只有正确处理损伤才能最有效地解决问题。对于明确的动脉损伤，应在最短的时间内处理，不能延误治疗。超时处理，即使保住了患肢，肌肉坏死及后期功能障碍难以避免，预后差。特别需要注意的是动脉重建必须确保无张力，远端流出道通畅，动脉断端内膜完整，在进行血管探察发现外膜完整，若流出道搏动微弱时，应高度怀疑有动脉内膜损伤，应及时处理，增加血供[2]。
3.3 必要的尝试
如果对肢体血供有疑问，应积极处理。对特殊病例，如本组的出血热病人，观察结果不能满意，将严重影响肢体功能，所以即使有一定风险仍需手术处理，否则病人可能出现严重的并发症。在伴有软组织缺损的动脉损伤中，皮瓣移植处理软组织缺损虽有风险但是必要的，如果一条再通的动脉没有良好的软组织床或软组织覆盖，甚至悬空于骨骼和皮肤之间，最终会发生栓塞。本组２例小腿再植中，吻合口血栓冲入远端，有医生采用逆行推出血栓的解决方法 [3]，费时费力。我们大胆尝试术中应用尿激酶溶栓获得成功[4]。
3.4 术后细心的观察和护理
本组中有１例病人术后5 d吻合口栓塞致截肢。其教训在于，患肢通血已经5 d，且为大血管，已无担心之虑，在发生栓塞时没有及时发现和处理。对暂时有血供但血供差的病人进行保守治疗时，应再细心观察，及时发现供血障碍并给予处理。
[参考文献]
[1]宋开芳,陈艺新,薛向东,等.四肢动脉损伤的早期临床表现与诊断（附69例分析）[J].实用骨科杂志,2002，8（5）:379-380.
[2]余朝文,李晓强,杨明.动脉损伤的一期外科处理[J].蚌埠医学院学报,2002,27（4）:310-312.
[3]李小军.逆行推出皮支内脱落血栓解除动脉危象[J].中华手外科杂志,1997,13(2):84-86.
[4]朱宝林,亓建洪,吴玉杰,等.术中应用尿激酶溶栓治疗急性动脉栓塞及术后处理[J].中国矫形外科杂志,2003,11(19)：1431-1432.
（收稿日期：2007-05-21）
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