宣导泻肺饮治疗充血性心力衰竭的临床疗效研究
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摘 要：目的：观察宣导泻肺饮对充血性心力衰竭的临床疗效。方法：将心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心力衰竭患者，辨证属三焦壅塞、痰瘀水停证共88例随机分为治疗组（41例）和对照组（47例），对照组采用西药常规治疗，治疗组在此基础上加用宣导泻肺饮，两组疗程均为8周。观察两组的治疗效果，检测两组治疗前后左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）、6min步行试验（6MWT）及血浆脑钠肽（BNP）浓度。结果：治疗后，两组LVEF、FS、6MWT均比治疗前明显增高（P
关键词：充血性心力衰竭；宣导泻肺饮；中西医结合治疗
中图分类号：R541.6文献标识码：B 文章编号：1673-7717（2011）04-0870-03
Clinical Study of Xuandaoxiefeiyin on Congestive Heart Failure
WANG Qin【sup】1【/sup】,YANG Xiang-kun【sup】2【/sup】
（1.the Third People's Hospital of Hangzhou，Hangzhou 310009，Zhejiang,China2.Wuhan Hospital of TCM,Wuhan ,Hubei,China）
Abstract:Objective:To observe the clinical effect of xuandaoxiefeiyin（XDXFY） on congestive heart failure（CHF）.Methods:88 patients with CHF（NYHA Ⅲ or Ⅳ） of syndrome of Sanjiao obstruction, phlegm and blood stasis and fluid-retention were randomly divided into two groups: treatment group （41 cases）and control group（47 cases）. Patients in control group would be treated by western medicinepatients in treatment group would be treated by western medicine and XDXFY .The treatment course was 8 weeks.Measured both groups patients'left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular fractional shortening（FS），6 minute walk test （6MWT） and plasma brain natriuretic peptides（BNP） before and after treatment.Results:After treatment,Compared with pretreatment,LVEF, FS and 6MWT all increased significantly in both groups（P
Key words:Congestive heart failureXuandaoxiefeiyinTherapy of combine TCM with western medicine
收稿日期：2010-11-25
基金项目：武汉市卫生局科研基金资助项目［武卫（2003）228号］
作者简介：王琴（1977-），女，湖北荆门人，主治医师，硕士，研究方向：中西医结合心血管临床。
充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是慢性原发性心肌病变和（或）心室压力和（或）容量负荷过重使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组综合征。其发病率、死亡率高，是多种器质性心脏病患者几乎不可避免的结局。CHF属于中医“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴，有本虚的一面，亦有标实的一面，标实为血瘀、痰饮、水停，在临床上常可见到以标实为主的患者。宣导泻肺饮为自拟方，具有宣导三焦，泻肺豁痰，活血利水的功效，我科运用其治疗标实证的充血性心力衰竭患者取得了较好的疗效，现将相关研究报道如下。
1 临床资料
1.1 病例来源
入选病例来源于2006年10月-2008年5月杭州市第三人民医院心内科住院病人，被诊断为心力衰竭，中医辩证为三焦壅塞、痰瘀水停证的患者。
1.2 纳入标准
①所有病例须符合心力衰竭诊断标准【sup】［1］【/sup】。②心功能Ⅲ～Ⅳ级（NYHA）的中、重度患者。③中医辨证为三焦壅塞，痰瘀水停证者。④年龄为18～75岁。⑤LVEF≤40%。
1.3 中医三焦壅塞、痰瘀水停证诊断标准（证型标准制定参照文献［1］）
主症：①喘促，不能平卧；②脘腹胀满；③面浮肢肿；④舌黯红或绛紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数；⑤胸闷；⑥心悸；⑦唇甲紫绀；⑧小便短少；次症：①头晕；②困倦乏力；③咳嗽，咯痰色白或痰黄质黏；④大便秘结。具备主症①～⑤即可诊断三焦壅塞，痰瘀水停证。
1.4 排除标准
①年龄＞75岁或
1.5 病例资料
所选88例病例均符合上述标准，应用随机数字表法将患者随机分为宣导泻肺饮治疗组（治疗组）、西药常规治疗组（对照组）。治疗组41例，其中男21例，女20例，年龄39～75岁，冠心病者16例，，扩张型心肌病者4例，肺心病合并肺部感染者8例，风心病者2例，合并有高血压者11例，合并糖尿病者7例，合并房颤者13例，心功能Ⅲ级者27例，Ⅳ级者14例。对照组47例，男25例，女22例；年龄41～74岁，冠心病者17例，扩张型心肌病者6例，风心病者3例，肺心病合并肺部感染者11例，合并有高血压者12例，合并糖尿病者10例，合并房颤者11例，心功能Ⅲ级者30例，Ⅳ级者17例。经统计学处理，两组患者在年龄、性别、病情、病程等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。
2 研究方法
2.1 治疗方法
控制原发病如高血压病、冠心病、糖尿病、肺部感染等，参照《慢性收缩性心力衰竭治疗建议》，两组患者据具体情况服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），若咳嗽不能耐受改服血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），β-受体阻滞剂、利尿剂、洋地黄等。治疗组另加服宣导泻肺饮（组成：葶苈子20g，莱菔子15g，泽泻15g，桑白皮15g，杏仁10g，川厚朴10g，猪苓30g，陈皮10g，当归12g，川木通6g），150mL/次，每日2次。8周为1个疗程。
2.2 观察指标
2.2.1 心功能指标 利用TOSHWA350A型彩色心脏超声仪观察参数，计算机自动计算左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（FS）。
2.2.2 血浆脑钠肽（BNP）浓度的测定 所有研究对象在清晨空腹安静状态下，抽肘静脉血3mL，用ELISA试剂盒测定血浆BNP浓度。
2.2.3 6min步行试验（6MWT）的测定方法 在病房长廊准确测量30m距离并标记，记录6min内往返步行完成的最大步行距离（m）。试验中，如果患者难以坚持或发生头晕、胸闷、心慌、气短等症状。可以调慢步伐或暂时休息，待能够继续行走，但休息时间应在6min内，嘱患者尽最大的能力完成；若发生胸痛、不能忍受的呼吸困难、腿抽筋、步履蹒跚、颜面苍白、出汗等症状，则终止试验。试验过程中，每分钟说一次“走得好”，并告之还剩若干分钟。到6min时，让患者卧床休息。备有氧气、硝酸甘油等急救药物。
2.2.4 安全性指标 包括肝肾功能、电解质、血常规、尿常规、血糖、心电图等。
2.2.5 不良反应 包括干咳、皮疹、消化道反应、低血压、心律失常等。
2.3 观察方法
治疗前和1个疗程结束后（8周）分别测定上述指标。
2.4 统计学处理
应用SPSS 11.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示。有效率比较采用χ【sup】2【/sup】检验，计量资料比较采用配对t检验，以P
3 疗效标准与治疗结果
3.1 疗效标准
中医证候疗效：分为显效、有效、无效，具体判定标准见参考文献［1］。
3.2 中医证候疗效比较
治疗组显效10例，有效26例，无效5例，有效率87.8%；对照组显效8例，有效25例，无效14例，有效率70.2%，两组有效率比较，差异有显著性意义（χ【sup】2【/sup】4.003）（P
3.3 两组超声心动图心功能指标 6MWT和BNP比较
见表1。
表1 两组治疗前后LVEF FS 6MWT
及BNP浓度比较 （±s）
注：两组治疗前各项指标比较，P>0.05；两组治疗后各项指标均比较，*P
3.4 安全性及不良反应评价
研究过程中，两组出现干咳者，治疗组有4例，对照组有7例，但均能耐受；两组未出现低血压。研究过程中两组均未出现皮疹，血钾紊乱及缓慢性心律失常；治疗组口服中药依从性较好，能按时按剂量服药，仅有5例服药初期有轻度腹泻，属正常现象，不须停药，自动消失。研究完成后，两组均未见肝肾功能损害和（或）加重。
4 讨 论
心衰发展到一定时期，血瘀、痰饮、水停会同时产生，阻塞三焦，上见喘气胸闷、咳嗽咯痰，不能平卧；中见食欲不振、恶心、脘腹胀满，甚则臌胀腹水；下见下肢浮肿、身体困重、二便艰涩，甚则全身肿胀。心衰在此阶段，喘、满、肿、胀并见，表现为三焦壅塞、痰水瘀血内停的证候，此时以肺不宣降为病机关键，治疗应遵循“六腑以通为用”的原则，我们在前人叶天士经验基础上【sup】［2］【/sup】，自拟“宣导泻肺饮”以宣导三焦，泻肺豁痰，活血利水。方中葶苈子、桑白皮、杏仁均走上焦，桑白皮、葶苈子泻肺平喘利水，杏仁开宣肺气，助肺通调水道以开宣上焦；莱菔子、川厚朴行气导滞、消胀除满，陈皮健脾化湿宣畅中焦；泽泻、猪苓、川木通行水利尿渗利下焦；当归活血化瘀。诸药合用，宣上和中渗下，使上宣中和下达，三焦气机通畅。本方剂虽三焦兼顾，然以泻肺宣上焦为主，盖因肺为水之上源，肺主行水，在本证型的形成中起关键作用，肺之宣发肃降恢复正常，则三焦道路通畅，水瘀得行。如此则喘可平、胀满可除、肿可消。
现代研究表明,葶苈子有强心作用，能使心肌收缩力增强，对心衰的心脏可增加心输出量而不增加心肌耗氧量【sup】［3］【/sup】；，郭娟等【sup】［4-5］【/sup】发现葶苈子水提取物可抑制异丙肾上腺素、L一甲状腺素和／或压力负荷性心室重构大鼠RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）和交感神经系统活性，减少神经内分泌因子AngⅡ（血管紧张素Ⅱ）、ET（内皮素）、ALD（醛固酮）生成而抑制心肌肥大、心室重构。此外葶苈子还具有止咳平喘、利尿等作用【sup】［3］【/sup】。桑白皮有利尿、平喘的作用【sup】［6］【/sup】。陈皮能增强实验动物心肌收缩力，增加心输出量，扩张冠脉流量，所含挥发油有刺激性祛痰作用【sup】［3］【/sup】。当归浸膏对实验动物有显著扩张冠脉作用，增强冠脉血流量，其所含阿魏酸能改善外周循环【sup】［7］【/sup】。莱菔子水溶性生物碱对心血管重构具有逆转作用【sup】［8］【/sup】。川木通、猪苓、泽泻、有利尿作用。
BNP在健康人血中浓度低,血浆中BNP主要来源于心室肌细胞分泌，BNP的释放与心室充盈压增高直接相关，血浆BNP水平的增高诊断心力衰竭的敏感性为97%，特异性为80%，阳性预测值为70%【sup】［9］【/sup】。宣导泻肺饮降低血浆BNP（与治疗前相比P
本研究结果表明，宣导泻肺饮可以明显改善心衰患者心功能，明显增加6MWT步行距离，明显降低血浆BNP水平。在远期的随访中我们在门诊还观察到，经济条件许可的部分患者疗程结束后继续宣导泻肺饮配合西药治疗，以维持量服用宣导泻肺饮（每日1次），随访0.5～1年，这部分患者活动耐量增加,生活质量明显提高，他们因心衰发作住院次数和利尿剂剂量明显减少，提示宣导泻肺饮配合西药治疗充血性心力衰竭具有一定的疗效，较单纯西药治疗具有明显的优势。
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