老年急性阑尾炎误诊50例临床分析
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急性阑尾炎是腹部外科常见的疾病，其预后取决于是否及时的诊断和治疗。早期诊治，病人多可短期内康复，死亡率极低(0.1%～0.2%)；如果延误诊断和治疗可引起严重的并发症，甚至造成死亡。一般急性阑尾炎的诊断和治疗较容易，手术效果好，并发症也较少。但老年性型阑尾炎具有自身特殊性，病情往往较复杂，诊断和治疗则较为困难，值得格外重视 。我院主要面向农村，由于经济状况、就医观念的差别，往往延迟就医，入院时情况相对较差，出现了很多并发症掩盖了原发疾病，容易导致误诊。2000年至2010年10年间共误诊了50例老年型阑尾炎，占我院阑尾病人误诊率的70%。 现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组50例，男26例，女24例，年龄60～70岁30例，70～80岁12例，大于80岁8例，平均73.42岁。伴有基础疾病（慢性支气管炎、高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病中任一一项及以上）者38例，既往发生过阑尾炎症状，但未经手术治疗的7例。
1.2 临床表现
50例中具有右下腹疼痛21例，上腹部疼痛9例，全腹痛8例，转移性腹痛12例，均有不同程度的恶心，其中26例发生呕吐，10例发生腹泻，3例出现柏油样大便。查体麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张18例，全腹压痛、反跳痛32例，体温t>38℃的42例，实验室检查白细胞计数6.8～29.8×109/L，平均11.9×109/L；白细胞计数高于10×109/L者28例，34例中性粒细胞 75%，腹透示肠梗阻7例。从首发症状到就诊的时间从6小时到24小时不等。
1.3 诊断与治疗
均以“急腹症“收治入院，入院的初次诊断为急性胃肠炎12例，急性肠梗阻7例，胃溃疡穿孔10例，回盲部肿瘤8例，腹痛待诊13例。入院后在腹部B超、CT、诊断性腹腔穿刺等检查下，确诊为阑尾炎的为23例，另有27例仍未确诊。确诊的23例阑尾炎患者中20例进行了手术治疗，3例因年龄太大和伴发严重的基础性疾病而采取非手术的保守治理。未确诊的27例中，20例进行了剖腹探查术，另外7例进行了非手术治疗，在剖腹探查术中见，单纯性阑尾炎8例，化脓性阑尾炎7例，坏疽性阑尾炎5例，其中阑尾穿孔8例，还有3例发现阑尾周围粘连严重并形成了局部肿块（术中冰冻切片证实肿块为炎性粘连）。
1.4 治疗结果
50例入院时误诊的老年患者，40例进行了手术治疗（行单纯阑尾切除26例，阑尾切除加腹腔引流14例），10例进行了非手术治疗。非手术治疗10例中，3例患者因中毒性休克死亡，1例死于急性心肌梗死，2例死于多器官功能衰竭，2例由急性阑尾炎转为慢性，2例合并慢性疾病保守治愈。40例手术病人，3例死于全身多器官衰竭，1例死于严重的电解质紊乱，术后8例切口感染，后经换药痊愈。手术患者的切口愈合时间均比同期手术的年轻人切口愈合时间延长，拆除缝线的平均时间为10天。术后排气最短时间2d，最长时间8d，住院平均15 d。所以50例误诊患者治愈38例，转为慢性2例，死亡10例，死亡率高达20%。其中手术治疗的同比死亡率为10%，非手术治疗的同比死亡率为60%远远高过手术治疗的死亡率。
2讨论
随着我国人口老龄化趋势的加重，老年人在人群中所占比例越来越大，关注老年健康，延长寿命，提高老人的生活质量是每个医务工作者的使命。然而由于很多老年人因年老体衰，部分患者伴有耳聋、眼花、失语、痴呆等，给病史采集带来困难，同时伴发有其它器质性疾病，使得老年型疾病的诊断和治疗相当困难，容易造成误诊、漏诊。
老年急性阑尾炎的特点：①临床表现不典型：老年人机能减退反应能力低，起病不如青年人快，腹痛不剧烈，疼痛部位不明确，常无转移性特点，呕吐也不多见。便秘又为老年人常有的症状，因而腹痛容易被误认为是便秘所致。不愿就医。由于腹肌已萎缩，即使阑尾已穿孔，腹膜刺激征也不明显。有时阑尾周围脓肿形成后，右下腹已出现包块，但不伴有急性炎症表现，临床上很似回盲部恶性肿瘤。②老年人低抗力低，血管退行性病变，阑尾壁薄，血管硬化，血液循环差，约30%病人就诊时阑尾已穿孔。另外，老年人大网膜已萎缩，穿孔后炎症不易局限，合并化脓性腹膜炎的机会较多，死亡率高。即使手术较早，术后并发肠系膜血管血栓形成的可能性也比青年人多。③老年人常并存有心血管疾病，肾脏疾病，慢性肺疾病，胃肠道疾病及代谢性疾病如糖尿病，这些疾病的症状可能与急性阑尾炎的临床表现相混淆，增加了诊断上的难度，这些疾病降低了高龄病人抗病和耐受手术治疗的能力，给治疗带来很大的困难[1]，并且由于并存病的存在对术后康复也会造成影响。
基于以上特点，老年人阑尾炎的症状不典型，腹痛发生缓慢且较轻，就诊时间晚，临床体征变化多样，全身反应也不明显，较易发生误诊和漏诊。因此，对于急腹症就诊的老年患者，不要轻易就排除急性阑尾炎，要警惕误诊和漏诊，通过详细询问病史，必要时可以反复询问，包括对病人家属的询问，以便能充分掌握患者病情。查体一定要严谨和仔细，要依靠右下腹疼痛及右下腹麦氏点部位的压痛特点，结合B超、腹部CT、腹腔诊断性穿刺等检查方法做出诊断，对于各种鉴别诊断应仔细排除。一旦确诊，只要无绝对禁忌，均应在应用抗生素、纠正电解质紊乱、稳定生命体征的同时及早手术，对于非手术的保守治疗一定要谨慎，术前一定要做好全面的全身检查和术前准备，慎重选择麻醉方式，预防肺部、心脑血管并发症；老人对手术的耐受力差，且愈合能力较差，尽量避免腹直肌切口和切开太大，手术过程中操作应轻柔，注意切口的保护，充分冲洗和引流，避免遗留病灶；术后防止切口感染、裂开等，加强患者的营养促进切口愈合，务必做好围术期处理，加强对各重要脏器的监测并及时正确处理[2]。
参考文献
[1] 迟慧红. 老年人急性阑尾炎的临床治疗[J].中外健康文摘，2010，7（8）：104.
[2] 孟镔，胡振龙，曹剑，等．阑尾炎临床局解手术学分析[J]．局解手术学杂志，2006，15(3)：208—209．