腋窝与乳晕切口乳腺后间隙隆乳术对比体会
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【摘 要】目的：探讨腋窝入路与乳晕入路行乳腺后间隙假体隆乳术的优缺点。方法：选取腋窝入路与乳晕入路行乳腺后间隙假体隆乳术患者各30例，对比其优缺点。结果：两种手术方式，术后形态、手感、活动度无明显差别。结论：腋窝入路的乳腺后间隙假体隆乳术，无乳腺导管损伤的风险，无乳晕瘢痕，对于难以接受乳晕切口的患者来说，是一个良好的手术方式
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0003-02
假体隆乳术技术成熟，手术安全，是国内外医师广泛采用的隆乳方法，已成为美容外科常见手术[1-2]。常见假体植入层次有乳腺后间隙、胸大肌后间隙以及近年来报道较多的胸肌筋膜后间隙和双平面植入[3-5]。对于乳腺后间隙假体隆乳术，因乳晕切口有诸多优点，多数医生都采用乳晕切口。但笔者在实际工作中，遇到少数难以接受乳晕切口瘢痕的患者，对于此类患者，笔者采用腋窝切口行乳腺后间隙假体隆乳术，取得满意的术后效果。自2008～2011年，笔者采用硅凝胶假体，经腋下、乳晕切口行乳腺后间隙隆乳术，现将两种术式体会总结如下。
1 临床资料 选取乳腺后间隙隆乳术患者共60例，年龄22-42岁，均为哺乳后乳腺萎缩或未育而有一定乳腺基础，适合乳腺后间隙假体植入的女性，腋窝切口与乳晕弧形切口各30例，腋窝切口为A组，乳晕切口为B组。
2 方法
2.1 术前准备 完善相关辅助检查。术前2周嘱患者避免口服解热镇痛药。行B超检查，排除疾患及测量皮下组织和腺体厚度，为确定假体置入层次提供科学依据。
2.2 手术设计 患者立位，腋窝部沿皮纹方向用亚甲蓝画切口线，长约3-5cm。腔隙剥离范围：上至锁骨下，下至6、7肋间（下皱襞下1-2cm），外至腋前线，内至胸骨外缘。
2.3 手术过程 全身麻醉联合局部肿胀麻醉。以2%利多卡因20ml+0.1%肾上腺素1ml+5%碳酸氢钠20ml+生理盐水250ml配制肿胀液。切口皮下及乳腺后间隙注入适量肿胀液，切开皮肤，经皮下锐钝结合分离至胸大肌外侧缘，紧贴胸大肌外缘上方及乳腺腺体之间分离。按术前设计范围钝性剥离乳腺后间隙，确定无明显出血后，植入假体，留置负压引流管，分层缝合，加压包扎。48小时内拔出引流管，静滴抗炎药物5天，止血药物3天，7天拆线。嘱坚持按摩3个月。
3 结果
所有患者随访3-24个月。术后形态自然，手感柔软，活动度佳。A组患者腋窝切口瘢痕隐蔽于腋下皱襞之中，瘢痕不明显。B组患者3-6个月后，切口瘢痕逐渐变软，淡化，与乳晕边缘重叠，瘢痕外观不明显。A、B两组患者形态、手感、活动度无明显差别。腋窝入路的乳腺后间隙假体隆乳术，对于难以接受乳晕切口瘢痕风险的患者来说，是一个良好的手术方式
4 讨论
硅凝胶假体隆乳术是目前美容整形外科中的常见手术。最常用的假体植入层次为胸大肌后间隙及乳腺后间隙。对于胸部扁平，乳腺组织菲薄的患者，选择胸大肌后间隙植入，可以增加假体表面的组织厚度，外观自然，可以避免假体轮廓明显，手感不佳等问题。但是对于乳腺及皮下脂肪有一定厚度（>1cm），特别是轻度下垂，上极空虚的患者，选择乳腺后间隙，既可以矫正下垂，又具有固定性好，随变化的动感好，外观逼真自然等优点[6]。将假体置于乳腺后间隙，其纤维包膜挛缩的发生率高于置于胸大肌下，但是随着假体制作工艺的不断完善，以及医生操作水平的不断提高，如微创技术的不断提高，均降低了包膜挛缩的发生率。术后嘱患者坚持按摩，也对避免包膜挛缩也有一定益处[7]。目前，国内常用的手术入路为乳晕切口入路和腋窝切口入路[8]。术中借助肿胀麻醉技术[9-10]，通过腋窝切口入路进行剥离，操作简便，可有效减少操作时间和出血量，减少并尽可能避免对组织的创伤，既符合微创原则[11]，又可降低因刺激而产生的包膜挛缩发生率。
腋窝切口乳腺后间隙假体隆乳术的优点：1、腋窝切口，术后瘢痕隐蔽于腋窝，较乳晕切口更隐蔽。2、术中不用切开乳腺，手术时间更短，创伤更少，无损伤乳腺导管的风险。注意事项：腋窝入路乳腺后间隙假体植入，关键之处在于能否剥离出足够大的腔隙。在盲视下钝性分离乳腺后间隙，由于乳腺组织柔软，可能造成剥离范围已足够的假象。可让助手将乳腺组织及皮肤组织向剥离部位反方向推平，施加适当张力，术者即可充分剥离到预定范围。乳腺柔软，剥离过程中切忌暴力，应在助手配合下，温柔舒缓地剥离。
乳晕切口乳腺后间隙隆乳术具有：手术在直视下进行，操作直观，层次清晰，方便止血，剥离范围精准等优点。但有其明显的缺点：如损伤乳腺及乳腺导管，影响哺乳等风险。切口位置明显，部分患者瘢痕较明显，特别对于未婚患者，增加了其心理压力。术中要缝合乳腺，且表皮缝合也要特别注意减张，增加了操作步骤及难度。
综上所述，对于采用乳腺后间隙假体植入隆乳术的患者，应根据患者的具体情况，具体要求选择手术入路。腋窝入路，最明显的优点是避免了产生乳晕瘢痕和损伤乳腺导管的风险，且术后整体效果与乳晕入路无明显差别，对于难以接受乳晕切口瘢痕风险的患者来说，不失为一个良好的手术方式。
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