疑似心肌病变患者的“心”理念
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【关键词】心肌病；精神；心理；焦虑
目前，心血管疾病合并精神心理障碍在临床非常常见，也就是所谓的“共病”。在门诊和住院的患者中，发病率很高。这部分患者往往临床表现不典型，治疗相对困难，社会功能较难恢复，应引起临床工作者的高度重视。
在心理异常的患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当，因此，单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预和疏导。
患者，男，23岁，以“间断心悸、胸闷5年，加重1年”入院。5年前因受凉后出现咳嗽发热，体温波动在37.5～38℃，当地医院诊断为“上呼吸道感染”，给予红霉素、感冒清热冲剂等药物治疗，3天后体温正常，咳嗽消失。患者仍有头晕、恶心、心悸的症状，持续1小时不缓解，继续到当地医院就诊，测谷草转氨酶和谷丙转氨酶以及磷酸肌酸激酶轻度升高，心电图显示有单发室性早搏，当地医生诊断“急性心肌炎不除外”收入院。给予肌苷、维生素C、氨酰心安和消心痛等药物治疗3周，复查谷草转氨酶和谷丙转氨酶以及磷酸肌酸激酶等指标均正常，胸部X线及其他常规检查均正常，心电图正常，当地医生嘱限制日常活动避免劳累后出院。此后规律服用上述药物，患者有间断心悸、胸闷，无规律发作，持续时间数分钟至半小时不等，自服氨酰心安和消心痛后症状可逐渐缓解。患者自觉上述症状进行性加重，发作频率逐渐增多，体力下降，伴有头晕乏力。于4年前到北京多家医院就诊，先后疑诊为“病毒性心肌炎、心肌病、心肌致密化不全、不良窦性心动过速”等，给予辅酶Q10、比索洛尔和1，6二磷酸果糖及多种中成药治疗，疗效不明显。1年前患者于夜间再发胸闷，自觉呼吸困难，自服上述药物无效，再到当地医院查心电图为窦性心动过速、ST段轻度改变，肌钙蛋白阴性，诊断急性心肌梗死不除外。行冠脉造影显示左主干、前降支、右冠、回旋支各主要和次级血管通畅，未干预出院。此后上述症状时有发作，自觉较前频繁，为进一步治疗，患者于1周前来我院就诊。
回归病例 综合分析
面对这样的患者，对于心内科医生来说，我们首先应该总结患者的病例特点，以及患者反复发病的原因：患者为青年男性，反复发作心悸、胸闷，于上呼吸道感染后出现此症状，反复检查缺乏病毒性心肌炎的证据，后怀疑心肌病变，多次检查仍缺乏客观证据。为明确诊断数年来患者辗转于多家医院心血管科就诊，反复进行各项检查。患者症状进行性加重，不能完成学业休学在家，后连日常生活都不能自理。夜间多次发作心悸、胸闷，伴有恐惧感，心血管对症治疗效果差。冠脉造影显示主要血管通畅，心脏超声显示心脏结构功能正常。24小时动态心电图显示有两阵窦性心动过速，持续时间较短，室性早搏低于3%。
总结病例特点：
经多次用药治疗，患者仍有胸闷、心悸的症状，间断发作，持续数分钟，突发突止；
发作时给予β受体阻滞剂及硝酸酯类药物症状改善不明显；
睡眠差，伴恐惧和烦躁不安。
排除诊断 最终确诊
由此，我们在“双心”门诊进行层层排查，经联合讨论分析，明确诊断患者为中度焦虑状态，精神心理问题突出，睡眠差，多次行有创诊断治疗病情恶化，需干预精神心理问题。遂对患者进行心理疏导，同时给予抗焦虑、改善睡眠药物治疗，严密监测心脏情况，肝、肾功能。3周后，患者的恐惧、烦躁症状明显缓解，自述睡眠、饮食状况改善，胸闷、心悸症状明显减轻，5周后患者自觉喘憋、乏力、头晕等症状缓解出院。
虽然这位患者的诊治暂时告一段落，但是我的心情还是非常的沉重。在临床工作中，在“双心”门诊，我经常会遇到伴随心理疾病却表现躯体疾病的就诊者，他们当中很多人都是经过多次就诊，多项的重复检查，病情还是越来越严重，原因是“诊断不清”。所以，不管是工作在社区的全科医生，还是工作在三级医院的专科医生，都应该提高警惕，多了解一些精神心理方面的知识，不仅仅要医“病”，更要医“人”。
与心血管相关的心理问题
以“心血管症状”就诊的“精神心理疾病”患者在门诊也很常见，其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍。躯体化指患者陈述和查体时认为躯体不适或症状的倾向，但无相应躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。
本文患者呼吸道感染后出现心悸，当地医生怀疑为心肌炎，因缺乏证据反复排查，导致患者处于医源性应激状态，后者致使临床症状更为严重并复杂化，而临床医生继续尝试找到客观症状不断进行其他检查，从而使临床诊疗进入负性循环中。
如何识别“共病”患者
存在精神心理问题的心血管疾病患者多见于：（1）因躯体化症状反复就诊，往返于各个医院，重复检查无器质性心脏病证据者；（2）患者有心脏病，且心电图、心脏超声均提示轻度异常，但精神压力很大，认为自己患有不治之症，惶惶不可终日者；（3）有创检查和手术后并发精神心理障碍，患者的心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作，患者处于惊恐焦虑状态，或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗；（4）医源性的焦虑或抑郁，对病情、检查和预后的担忧，使患者思想负担过重，如缺乏合理的疏导，导致旧病未去，又添新病。
心内科医生面对这样的患者时，应注意评估患者的心理状态，即在处理躯体疾病的同时，注意观察患者症状的躯体成分和心理成分，即患者是否存在难以解释的躯体症状？一旦现有的客观检查不足以用躯体疾病来解释，此时应注意患者的情感，是否表现为情感悲伤，是否存在不安、压抑或是惊恐甚至激越的情况？同时在作出决定前应注意询问患者对精神疾病的态度，这将决定治疗方案的合理选择和顺利进行。
60%的重度抑郁患者合并焦虑障碍
焦虑障碍有时与抑郁相互混杂而难以区分，二者均可表现为植物神经功能紊乱的症状。焦虑障碍更容易被忽视，大部分患者得不到有效的诊断治疗。这部分人社会功能受损，生活质量降低，临床预后恶化。
调查显示，60%的重度抑郁患者会合并焦虑障碍，致残率大大高于单一发病者。研究显示，对于已行冠状动脉造影的冠心病患者随访1年后发现其社会功能丧失的程度首先与抑郁和焦虑程度有关，很多患者与冠状动脉病变的数目并不一致。焦虑与心血管疾病之间的关系一直以来未得到足够重视，多项研究集中在二尖瓣脱垂和不典型胸痛方面。研究显示，在基层医疗门诊，心力衰竭和心肌梗死后患者焦虑障碍的发病率为18%。流行病学调查显示，焦虑障碍可增加心血管疾病风险，即便是患者仅存在单一的恐怖障碍（如恐高、恐拥挤、恐外出等）。二者存在线性关系，即程度越重，风险越大。
充分认识和治疗心理疾病
心内科患者多合并不同程度的焦虑或抑郁，显著影响生活质量。比较常见的情绪反应是过度担心、急性期焦虑、创伤后应激等，除此之外还有躯体化表现，比如胸闷、气短等临床症状。研究表明，抑郁和焦虑主要通过生物学机制和心理学机制造成心脏病患者的心脏事件增加、康复困难、再入院风险增加。因此，需要我们对患者进行有效沟通，充分了解患者病史；完善临床必要的辅助检查，对躯体疾病作出客观判断；评估患者精神心理状态，必要时可采用心理量表协助筛查；在全面评估后制定相应的治疗方案。多种量表可以选择应用，临床尚不统一（相关内容见本刊）。程度较重以及有自杀倾向的患者应转诊到精神专科进行相应的治疗。