四肢主要血管损伤的救治

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摘要　目的：探讨四肢主要血管损伤的有效救治方法。结论：在血管损伤中应遵循生命第一，肢体第二的治疗原则，自体静脉或人造血管移植有效安全。规范化、程序化的围手术期处理，是确保手术成功必不可少的重要环节。

关键词　血管　损伤　救治

资料与方法

本组32例，其中男28例，女4例，年龄17～56岁，平均31．2岁。伤因：爆炸伤6例，枪伤4例，机器绞伤6例，车祸伤13例，重物砸伤2例，锐器绞伤1例。致伤部位：锁骨下动脉1例，腋动脉3例，肱动脉8例，尺桡动脉3例，股动脉6例，胭动脉9例，胫前动脉2例。血管损伤类型：动脉完全断裂伤19例，动脉不完全断裂伤3例，动脉缺损6例，动脉血栓形成2例，假性动脉瘤2例，其中合并休克30例，骨与关节损伤27例，神经损伤12例，内脏损伤2例。

结果所有病例经手术清创及探查后，针对不同情况采用血管修补3例，血管吻合9例，自体静脉移植13例，人造血管移植4例，急诊截肢3例。二期截肢2例，成功修复25例。

讨论

四肢主要血管损伤修复措施：根据临床实践，笔者认为血管缺损修复的指征有：①血管缺损范围较大(>3cm)或估计吻合后张力大者。②动脉管腔断裂，清创后，缺损周径>1/3～1/2者。③血管吻合后发生栓塞，切除吻合口致缺损者。④血管挫伤继发血栓形成，切除伤段致缺损者。⑤血管多处损伤者。⑥对于血管损伤修复的方法选择：a、血管缺损不大，用游离血管、屈曲关节克服缺损。b、如主要动脉缺损，利用次要动脉作交叉吻合代替修复主要血管。c、自体静脉移植术，本组自体静脉移植13例均获成功。d、人造血管移植，本组4例。其中1例出现继发感染死亡。e、对于局部软组织缺损大污染重的血管损伤患者可通过血管的旁置来获得良好的修复组织床，清创后人造血管解剖旁路分流术是治疗血管感染的有效方法。即将移植的血管保持一定的弧度在附近健康的肌间隙或皮下隧道通过，使血管吻合处有良好的软组织覆盖，这样手术后即使发生化脓性感染，而旁路移植的血管仍可保护得好，从而提高了血管吻合的成功率。庄氏等口’报道采用人造血管复合皮瓣移植修复濒临截肢肢体，效果较好。本组有6例采用移植血管或人造血管在创面或炎性区外吻合血管，同时采用肌瓣或肌皮瓣包埋人造血管旁路迂回桥接健康血管两端的方法，避免了血管吻合端易感染的因素，效果良好。

四肢主要血管损伤的早期诊断和围手术期处理：四肢主要血管损伤的早期诊断依据有“5P”(Pain，paresthesia，Paralysis，pulseless，Pallar)。但是并不是所有血管损伤病人均有这些典型表现，对不典型病人要注意以下几点：①结合病史，对血管损伤的可能性应有足够的认识；②在怀疑病人有血管损伤时要采取积极策略，不要侥幸或消极等待，应手术探查或血管造影。肢体远端动脉搏动消失是肢体缺血的主要表现，但是由于侧支循环、动脉不完全断裂或动脉痉挛、动脉早期挫伤等仍有血流到达远端，动脉搏动仍可扪及。Drapanas报道血管损伤远端可测到脉搏者占27％。所以触及远端动脉搏动并不能排除血管损伤。对于血管损伤围手术期处理，我们体会有以下几个方面：①术前快速止血，控制损伤部位的血管出血，迅速补充血容量，积极抗休克，积极进行术前准备。②受伤血管修复后除了注意观察患肢的颜色、温度及血管的搏动情况外，对于肢体肿胀明显，要注意有无骨筋膜室综合征，一旦确诊，应及早进行切开深筋膜减压及脱水治疗。必要时在血管修复同时作深筋膜切开减压，这是血管损伤治疗的重要辅助措施。③术后要密切观察肢体的血液循环，如发现受损肢体血液循环障碍，应果断行再手术探查，如延误手术时机，则往往失去抢救肢体的机会。④四肢血管损伤重建术后根据情况使用血管扩张药物，抗血栓药物、抗生素等。⑤高压氧有助于患者的存活及功能恢复。