痉挛性脑性瘫痪下肢畸形手术矫治体会与探讨

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摘要：目的 探讨总结痉挛性脑性瘫痪下肢畸形手术矫治的临床经验。方法 回顾分析2008年～2012年我科收治的痉挛性脑性瘫痪患者17例，其中男性8例，女性9例，年龄在4岁～38岁，平均年龄18岁。下肢畸形包括跟行足，马蹄内翻足，高弓足，爪形趾，屈髋屈膝畸形等。其中骨性手术10例，包括股骨转子下截骨内固定，股骨髁上截骨外固定，跖跗骨截骨，三关节融合术等，肌腱转移术8例，Soutter--Yount手术1例，Ober--Yount手术1例，跟腱延长术1例。手术共计21例。结果 21例肢体畸形均得到明显改善，患者生活质量明显提高。结论 患者的年龄、畸形严重程度、手术时机、手术方式的选择以及手术操作均影响矫治效果。

关键词：痉挛性脑性瘫痪；下肢畸形；手术矫治

1资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2008年～2012年我科收治的痉挛性脑性瘫痪患者17例，其中男性8例，女性9例，年龄4～38岁，其中20岁以下的10例，20岁以上的7例，平均年龄18岁。下肢畸形包括跟行足3例，马蹄内翻足6例，高弓足2例，爪形趾2例，股四头肌麻痹1例，屈髋屈膝畸形2例，屈膝畸形3例，髋关节脱位2例。手术共计21例。

1.2方法 手术包括肌腱转移、软组织松解术和骨性手术。其中1例患者左侧髋关节屈曲外展挛缩畸形合并膝关节屈曲挛缩畸形、马蹄足畸形、右侧髋关节脱位，行左侧Soutter--Yount手术，髂骨部分截除，术后左侧髋人字石膏固定，经数次石膏矫形后行左侧股骨髁上截骨石膏外固定术，左侧跟腱延长石膏外固定术，右侧股骨转子下截骨内固定术。1例患者右侧髋关节屈曲畸形、骨盆倾斜、脊柱侧弯合并右膝关节屈曲挛缩畸形、马蹄足畸形，行右侧Ober--Yount手术，术后右侧髋人字石膏固定。1例患者左侧跟行足合并右侧曲膝畸形行左侧腓骨长短肌腱替代跟腱，石膏外固定术，右侧股骨髁上截骨石膏外固定术。1例髋关节脱位行股内收肌切断闭合手法复位石膏外固定术。3例屈膝畸形者行股骨髁上截骨石膏外固定术。1例高弓足行跖跗骨截骨石膏固定术。4例马蹄内翻足，2例行三关节融合术，1例行胫后肌替代胫前肌，1例行胫后肌替代腓骨肌，术后石膏外固定。2例跟行足行腓骨长短肌腱替代跟腱。1例股四头肌麻痹行股二头肌及半腱肌替代股四头肌，石膏外固定术。1例爪形趾行拇长伸肌腱后移，石膏外固定术。1例高弓足合并爪形趾行三关节融合术，拇长伸肌腱后移，石膏外固定术。

1.3随访情况 术后3月每例患者均常规复查，最长回访4年。

2结果

1例30岁女性患者右侧髋关节屈曲畸形、骨盆倾斜、脊柱侧弯合并右膝关节屈曲挛缩畸形、马蹄足畸形，行右侧Ober--Yount手术，术后右侧髋人字石膏固定术后就放弃治疗，导致矫形不彻底，而另一例同样畸形的10岁女性患者，经过多次手术后能自主站立行走。其余患者的肢体畸形均得到明显矫正，生活质量大大提高。

3讨论

3.1手术时机及方式选择的体会 ①患病后24个月，肢体畸形可考虑手术治疗，但是肌腱转移术因术后需要患者进行主动功能锻炼，因此可考虑到4～5岁后在施行，以便其能配合术后转移肌腱的再教育；②患者出现骨性畸形之前，应考虑先施行软组织手术，如软组织松解、肌腱转移等手术阻止畸形进展，并避免破坏骨骼发育；③患者年龄越大，畸形越严重，治疗效果越差。

3.2肌腱转移手术的体会 ①选择肌腱时应考虑其肌力是否足够完成预期的动作，还应考虑其与拮抗肌之间的肌力平衡问题，避免因转位不当导致新的畸形发生[1]。②对于有固定畸形关节的不宜单独施行肌腱转移手术，应充分松解所有挛缩组织，让关节有良好的位置和活动度后再施行肌腱转移手术[2]。③术中防止肌肉肌腱干燥，避免损伤转移肌肉的神经、血管。④转移的肌腱游离端应尽量靠近替代肌止点，并牢固的固定在骨质内，起点和新止点之间应尽可能呈一条直线，避免转折降低肌力，隧道应宽大不卡压肌腱，并避免肌腱扭转、扭结。⑤转移的肌腱张力可稍高于正常，对畸形可轻度过矫正。

3.3骨性手术的体会 ① 骨性手术应根据具体的畸形类型制定手术方案；②三关节融合术应避免因距骨切除过多导致其缺血坏死，或因矫形不完全、关节面及软骨切除不彻底、固定不牢固致假关节形成或是肌力不平衡等导致残余畸形[3]；③对截骨手术，术前应认真测量畸形角度，并计算截骨角度，旋转角度等。术后应牢固固定；④股骨髁上截骨选择开口向近端的v型截骨较开口向前面的v型截骨更稳定，截骨断端更容易生长，且不一定需要内固定材料，用石膏外固定，可减轻患者的经济负担。

3.4术前应认真和患者及家属沟通，让其充分了解本疾病的转归、本次手术的目的和预期效果等，争取其理解和配合。

参考文献：

[1] Koman LA， Smith BP， Barron R. Recurrence of equinus foot deformity in cerebral palsy patients following surgery： a review. J South Orthop Assoc 2003； 12： 1-9.

[2] Steinwender G， Saraph V， Zwick EB， Uitz C， Linhart W. Fixed and dynamic equinus in cerebral palsy：evaluation of ankle function after multilevel surgery.J Pediatr Orthop 2001：21：102-7.

[3] Carriero A， Zavatsky A， Stebbins J， et al. Correlation between lower limb bone morphology and gait characteristics in children with spastic diplegic cerebral palsy.J Pediatr Orthop，2009，（29）1：1539-2570.编辑/王海静