肝结核78例综合分析

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资料与方法

整理国内2001～2004年文献报道的肝结核77例，连同自行收治的1例，共78例，年龄20～60岁，平均39.2岁。其中男45例，女33例，男女之比为1.36∶1，既往TB病史11例。

临床表现：病程4天～4年。发热58例(74%)，其中高热16例（28%），低热17例（30%），弛张热19例（33%），不规则热6例（11%）。右上腹痛44例(56%)，饮食下降40例(51%)，消瘦乏力36例(46%)，盗汗22例(28%)，腹胀19例(24%)，咳嗽、咳痰2例(2.5%)。

阳性体征依次为：肝脏增大47例(60%)、肝区叩击痛30例(39%)、脾肿大20例(26%)、巩膜黄染15例(19%)、腹水4例(5%)、上腹部包块2例(2.5%)、浅表淋巴结肿大2例(2.5%)、皮肤窦道1例(1.3%)、布加氏综合征1例(1.3%)。

X线阳性表现：陈旧性肺TB l2例(15.4%)，活动性肺TB 3例(3.8%)，结核性胸膜炎3例(3.8%)，其中2例有全身多处结核(2.5%)。伴右胸包裹性积液3例(3.8%)，单纯性右侧胸膜炎3例(3.8%)，腰椎TB 2例(2.5%)，膝关节TB 2例(2.5%)。

化验方面：血沉增快41例(53%)，A/G倒置33例(42%)，贫血30例(39%)，肝功能轻度异常28例(36%)，结核菌素试验阳性8例(10%)，结核菌素试验可疑1例(1.3%)，白细胞增高4例(5%)，抗结核抗体阳性2例(2.5%)，甲胎蛋白均阴性。

B超检查：诊断肝结核6例（其中1例提示可疑肝结核）；1例同时作彩超检查，未能诊断肝结核。

CT检查：60例，诊断出肝结核4例，其中2例与B超同时诊断。

入院诊断：入院时即诊断结核9例，其中B超提示诊断5例，CT提示诊断4例（2例与B超同时），另外2例早期即行活检确诊入院。1例B超提示可疑肝结核入院，其余68例病人收入院时均以肝癌或肝转移癌、肝脓肿等疾病收入院。

误诊情况：原发性肝癌或转移癌 21例、肝脓肿14例、病毒性肝炎10例、肝囊肿2例、肝内占位性病变4例、肝硬化2例、肝内或肝胆普通细菌感染炎症7例、胆管细胞性肝癌1例、肝包虫病4例、胆囊炎伴结石1例、阿米巴性肝脓肿1例、肝血管瘤1例。

住院期间确认方式：手术35例（45%）、腹腔镜9例（12%）、B超引导下肝穿刺活检29例（37%）（78例中73例应用以上方式明确诊断）、淋巴结活检并作脓肿引流物结核菌涂片证实3例（4%）、诊断性治疗1例（1.3%）、脓肿引流结核菌培养阳性1例（1.3%）。

讨 论

经本组病人汇总显示，笔者认为对于原因不明的发热、右上腹疼痛、肝大、血沉增快、高球蛋白血症、贫血的病人应高度怀疑肝结核，而不要过分依赖OT或PPD检查。本组阳性8例，可疑1例，阳性率12%，过分依赖则会造成漏诊。

肝结核的影像学表现无明显特异性，确诊率低。但B超检查对粟粒结核型、肝脓肿型、结节型等类型的定位病变检出率高，检出率为100%，应是诊断依据中不可或缺的检查，但对于肝炎型、脓毒血症型及其他型则不能检出。而定位检出后要改变肝占位就是癌的思维定式，应作出多方位思考，详细询问病史，综合分析，提高诊断率。在影像学检查中，范氏［１］提出：B超表现为肝实质内低回声团块，病灶周围有炎性反应，呈高回声，无“声晕”，借此可与肝癌鉴别。候氏［2］等提出患者CT检查表现为肝内“粉末”状钙化灶是肝结核的特征性表现，可帮助诊断。

肝外结核病的临床表现对肝结核病的诊断具有重要的参考价值，本组X线影像学检查表现，在发现各病灶的同时，对肝结核的定向及定性诊断，均具有提示性意义。

为提高肝结核的确诊率，术前以经皮肝穿刺或腹腔镜下行肝活检是确诊本病的首选方法，对于腹腔镜下活检标本可行组织培养和抗酸染色能提高准确性和安全性［3］。如仍无法与恶性肿瘤鉴别，应尽早行剖腹探查术。

治疗：抗痨治疗和全身支持治疗是肝结核的基本疗法。文献报道认为粟粒型肝结核应内科抗痨支持治疗，结核瘤样肝结核宜行手术切除，对于结核性肝脓肿应予以手术引流或穿刺排脓，肝内结核性胆管炎应以内科治疗为主，合并梗阻性黄疸时，可酌情行PTCD或手术引流减压。而乔氏等人［4］认为对于有以下情况者，在抗结核治疗的基础上可选择肝叶切除，术后继续抗结核治疗，防止结核菌扩散以巩固疗效。其手术指征为：①孤立的结核病，结核性肝脓肿；②压迫肝门引起梗阻性黄疸：③并发门脉高压，食管静脉破裂出血，脾亢；④胆道出血；⑤不能除外恶性病变。

但由于对本病的认识尚不足，临床仍时有不恰当地对病人施行手术，此时在术中应注意下列几点：①对于弥漫分布的粟粒型肝结核，仅行活检术明确诊断即可；②注意寻找肝外结核灶，合并梗阻性黄疸时可酌情引流胆道；③对于结核瘤样病灶应根据患者全身和局部病灶情况酌情手术切除，必要时行冰冻切片检查，明确病变性质，切忌主观臆断为肝癌而追求所谓根治，进而盲目扩大手术范围，延长手术时间，招致不必要的手术创伤，甚至死亡。本组35例手术，术后配合足够疗程的抗痨治疗，均治愈。

参考文献

1 范晓明，徐海珊，范妙英，等.肝结核的超声表现与分型.中华超声影像学杂志，2002，11：436

2 候明辉，薛雁山，耿树勤，等.肝结核的CT表现.中华放射学杂志，1996，30(3)：151

3 潘群雄，庄建良，董杨杨，等.肝结核8例报告.中国临床医学，2004，11(4)：586

4 乔林，张铭链，余云.肝结核5例外科治疗.中华结核和呼吸杂志，1997，20：152