充血性心力衰竭并发胸腔积液25例临床分析
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中图分类号：R541.6 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672－1349(2007)10－0999－01
胸腔积液是常见内科疾病之一，结核性或恶性胸腔积液是胸腔积液的多数原因。然而心脏长时间负荷过重，心肌病损导致的充血性心力衰竭(CHF)引起的胸腔积液作为首发症状或合并存在的情况也为数不少，易误诊、误治或造成死亡，为指导临床工作提高疗效，现结合本院10年来的有关资料作临床分析。
1 临床资料
1．1 一般资料 本组共25例，其中男18例，女7例，年龄(50岁～80岁)，平均65岁。临床表现：因胸腔积液的部位、速度及积量的不同而表现不同程度的咳嗽、咯血、呼吸困难，其中不能平卧者21例，双踝水肿，尿少，肝大者达20例，咯血、恶心、呕吐者达12例。
1．2 辅助检查 胸部X线检查：胸腔积液少量5例，中量5例，单侧5例(右侧3例、左侧2例)；心脏形态改变：全心增大10例，左室增大13例；心电图示：窦性心动过速13例，心房纤颤、室性早搏6例，T波改变18例，ST段压低呈缺血性改变8例。
1．3 治疗情况 25例全部给予强心、利尿、扩血管、消炎、抽胸腔积液综合治疗后，胸腔积液全部消失，心力衰竭纠正，病情好转出院。
1．4 误诊情况 院前误诊结核性胸膜炎3例，肺部恶性肿瘤5例，其他3例；院内将院前诊断为CHF合并胸腔积液(4例)误诊为结核性胸膜炎。
2 充血性心力衰竭并胸腔积液的诊断
2．1 临床特征 中老年多见，60岁以上者为主，多有心脏病病史；多有气短、咳嗽、肢体水肿等体肺循环淤血表现，而无发热、盗汗等中毒症状；胸腔积液常反复出现，尤以右侧为主的双侧胸腔积液(漏出液为主)多见；也有因胸腔积液浓缩或淋巴回收大分子量蛋白质速度较慢致李凡他试验阳性而呈“渗出液”的假象；抗心力衰竭治疗后胸腔积液明显吸收。
2．2 X线特征 胸腔积液：侧别以双侧为主(20/25)；单侧右多见(10/25)；积液、少量、中量甚至大量。心脏形态；多有心脏增大，左心衰竭以左侧心室增大为主，并右心室衰竭时全心增大。肺野改变：左心衰竭可因肺静脉高压，间质性肺水肿、肺泡性肺水肿，而表现为上肺静脉血管扩张，肺纹理边缘及肺门模糊，见KerIegB线，胸膜下水肿，双肺弥漫或蝶翼状阴影；全心力衰竭时上述肺淤血征象反而减轻。
2．3 超声心动图 心室射血分数低于正常，舒张期E峰不降，A峰增高，E/A下降。
3 治 疗
3．1 纠正心力衰竭 除休息、吸氧等一般措施外，兼顾器官功能异常，神经内分泌的激活，心肌能量代谢的改变，纠正心力衰竭，逆转心室重构采用神经内分泌拮抗剂为主的联合用药，调整交感神经系统(SNS)和肾素一血管紧张素 醛固酮系统(RASS)的活性，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，β受体阻滞剂的联用，必要时再加洋地黄类药物，加地高辛0.25mg，每日1次，急性心力衰竭时可以用快速性洋地黄制剂，毛花苷－C(西地兰)0.4 mg加10％葡萄糖20 mL静脉缓慢注射，用依那普利5 mg，每日1次，渐增到10 mL，每日2次口服，逆转心室肥厚，改善心功能和预后；β受体阻滞剂、比索洛尔5 mg，每日1次口服，减轻心肌耗氧量，逆转β受体下调，使心肌免受儿茶酚胺的毒性作用以致改善生活质量和运动耐量，降低猝死率，必要时依据病情用洋地黄类药，如地高辛0.25 mg，每日一次口服，以提高心室射血管压，改善血流动力学。酌情使用血管扩张剂、消心痛5 mg～10mg每日3次口服，减轻肺淤血。合理使用利尿剂、速尿和螺内酯(安体舒通)等。降低心脏前负荷，减轻大、小循环的充血状态，使心力衰竭控制，胸腔积液吸收。
3．2 胸腔穿刺抽液 当胸腔积液致压迫性肺不张，肺容量减少，而胸闷、心悸和心力衰竭低氧血症，加重时可抽液缓解症状；个别抽液反复快，量大者可考虑5％滑石粉生理盐水、行胸膜固定术，多数疗效肯定。
4 讨 论
充血性心力衰竭并胸腔积液的发生机制，依据Starling定律，正常情况下，壁层胸膜血液回流人体静脉、脏层胸膜血液，同时回流人体静脉肺静脉。故当心力衰竭时胸膜毛细血管内静水压增高而致胸腔积液。心力衰竭时体静脉压增高致胸膜淋巴引流障碍，同时因缺氧致胸膜毛细血管通透性增加，也参与胸腔积液的形成；当合并低蛋白血症时胸膜毛细血管血浆胶体渗透压也是其胸膜腔积液发生机制之一。另因右肺容量大，渗出胸腔积液的产生与心力衰竭时蛋白质大分子不能由胸膜毛细血管回收，而由胸膜淋巴较缓慢吸收有关。
经过25例充血性心力衰竭致胸腔积液的治疗提示医务工作人员，要对老年人、有心脏病史者出现胸腔积液时，首先要考虑心力衰竭所致，不要轻易诊断胸膜炎，而误诊误治，延误治疗时间．加重病情甚至死亡。