非体外循环冠状动脉旁路移植术后血管麻痹综合征护理

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[关键词]非体外循环冠状动脉旁路移植术；血管麻痹综合征；护理

中图分类号：R54；R4735文献标识码：B文章编号：1009_816X （2013）02_0170_02

doi：103969/jissn1009_816X20130238血管麻痹综合征（vasoplegic syndrome，VS）是指患者在心脏外科术中或术后早期出现低血 压并伴随正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛细血管楔压降低，补充 液体后症状无改善或改善不明显，需要大剂量的缩血管药物来维持血流动力学稳定的综合征 ，又称血管扩张性休克。体外循环术后多见，其发病率为04%～80%，死亡率28%～25 0%[1]。非体外循环下术后并发血管麻痹综合征相关护理报道不多见，我院近年 来开展非体外循环下冠状动脉旁路移植手术发生血管麻痹综合征3例，经积极治疗均好转出院，现报道如下。

1临床资料

11病例资料：我院2011年6月至2012年6月非体外循环下行冠状动脉旁路移植术患者共27例，发生血管麻痹综合征3例。3例患者均为男性，年龄58～72岁，心功能Ⅱ级1例，心功能Ⅲ级2例，3例冠心病均经冠脉造影确诊，左室射血分数LVEF 40%～55%，术前均有口服倍他乐克 及开博通史，伴高血压3例，伴糖尿病的1例。

12结果：3例患者术后无其他并发症出现，经积极治疗均好转出院，出院随访6个月，随访期内无急性心血管事件发生。

2护理

21病情的观察及护理：患者转入监护室后即监测心率、血压，血氧饱和度等。严密监视心电图波形，注意ST段、T波改变了解吻合血管再通情况，观察有无心律失常；每班对比有创血压和无创血压，及时校零保证数据准确；测量CO、CI、PCWP、CVP 1次/小时并记录，出现如下符合血管麻痹综合征血流动力学特征变化和临床表现时[2]。（1）术后 6小时内严重并持续存在的低血压，平均动脉压（MAP）100次/ 分；（3）肢体末梢毛细血管充盈好，氧饱和度正常100%，尿量偏多或正常；（4）体循环血管阻 力降低，外周血管阻力指数

22血管活性药物应用护理：3例患者均一经诊断，立即给予09%氯化钠注射液50ml+去 甲肾上腺素8mg以0ml/h～5ml/h静脉泵入。3例患者应用去甲肾上腺素后，患者外周血管阻力 逐渐上升。当平均动脉压维持在80mmHg以上后减停去甲肾上腺素，平均用药12小时。去甲 肾上腺素迅速收缩血管提升灌注压，有效纠正血流动力学高排低阻现象，而对心率或肾血管 无显著作用，因此为首选血管收缩药；使用剂量为200～600ng/（kg·min）。肾上腺素与去甲肾上腺素类似，但其加快心率作用明显，为次选。大剂量多巴胺在早期不仅无效，还强烈收缩肾血管损害肾功能，但当在上述药物逐渐减量时，可加用多巴胺8～10μg/（kg·min）逐渐过渡[2]。精氨酸血管加压素和NO阻断剂亚甲蓝在国外已有应用 ，对去甲肾上腺素和去氧肾上腺素耐药的患者可能有较好的治疗效果[4]。大剂量使用去甲肾上腺素，药物浓度大，术后使用中心静脉通路，药物到达心脏的时间短， 起效快，药物中断会破坏循环功能暂时的稳定，有些患者对血管活性药物特别敏感，极微量的变化或极短时间的中断即引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性的不适，甚至危及生命，故要建立微量泵专用通路，确保畅通无阻，匀速用药维持血流动力学变化。准确计算药物注射完毕时间，药物提前30分钟配置，放入4℃冰箱待用，更换药物时要快，将抽好的去甲肾上腺素用双泵或三通旋转法进行“泵对泵转换”，防止药物中断注射时间过长，同时严密观察患者的生命体征变化。

23出入量管理：由于血管麻痹综合征的特殊病理生理变化，目前不主张补充过量的液体，以避免因输入大量血液、胶体及晶体溶液，导致肺水肿甚至呼吸衰竭，而延长呼吸机使用时间。呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭是血管麻痹综合征常见死因，控制输液速度，严格控制出入量，减轻心脏负荷，维持血流动力学稳定。尿量的多少为治疗是否及时，有效的简易指标，本组患者均使用精密集尿器，监护室护士记录每小时出入量，观察尿量、尿色，保持尿量在2mL/（kg·h）以上，发现异常及时汇报医生。

24呼吸道护理：非体外循环术对患者呼吸功能影响较小，一般麻醉清醒后即拔管，带 管时间8～12小时，监护室滞留时间48小时。3例患者气管插管带管时间和监护室滞留时间明显延长，带管时间平均为36小时，监护室滞留时间平均为64小时。患者较长时间应用呼吸机，加强呼吸道管理至关重要，妥善固定气管插管，根据病情及时气管切开。吸痰前解释工作，取得患者的合作，吸痰前后给予纯氧3～5min，并用简易呼吸囊充分膨肺，以提高氧储备，吸痰时负压不宜过大，时间不宜过长（一次吸痰时间不超过15s），吸痰过程中，注意观察分泌物的量、性质，必要时予痰培养，并严密观察有无缺氧症状进行性加重，如有应暂停吸痰，予纯氧吸入。保证呼吸道良好温湿化，防止痰液结痂。严格无菌操作，预防呼吸机相关性肺炎的发生。3例患者均无肺部并发症发生。

3小结心脏术后血管麻痹综合征病因和发病机制仍不明确，一般观点认为是严重的全身炎性反应的 表现，体外循环是造成全身炎性反应的主要原因。非体外循环手术虽然避免了体外循环的致 炎因素，但手术创伤、失血或输血、低温[5]等都有可能导致全身炎性反应。有研 究表明，术前应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、肝素、钙通道阻滞剂是心脏手术后发 生VS的独立危险因素[4]；郭晓纲等[6]认为术前患者的LVEF

参考文献

[1]Fischer GW， Levin MA. Vasoplegia During Cardiac Surgery ：Current co ncepts and management[J]. Semin Thoracic Surg，2010，22（2）：140-144.

[2]雷凯波，罗万俊，蒋海诃，等.体外循环后血管麻痹综合征的诊治（附8例报告）[J]. 中国医学工程，2006，14（5）：546-547.

[3]支伟伟，王红兵，张金洲，等.心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治进展[J].中国体外循环杂志，2011，9（3）：190-191.

[4]Levin RL， Degrange MA， Bruno GF， et al. Methylene blue reduces mortality and morbidity in vasoplegic patients after cardiac surgery[J]. Ann Thorac Surg ，2004，77：496-499.

[5]许建屏，龙村，齐瑞东，等.低温对兔心脏手术血管麻痹综合征的影响[J].中华医学 杂志，2002，82（2）：127-130.

[6]郭晓纲，程卫平，杨香平，等.非体外循环冠脉搭桥术后血管麻痹综合征[J].中国体 外循环杂志，2006，4（1）：52-54.

[7]陈诗雨，周新民.心脏手术后血管麻痹综合征的研究现状[J].国际心血管病杂志，20 12，39（4）：213-216.

（收稿日期：2012_10_31）