静脉水化联合前列地尔对冠心病合并2型糖尿病介入治疗术后对早期对比剂肾病的临床研究
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【摘要】 目的：探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术前至术后联合应用静脉水化和前列地尔对冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后预防早期对比剂损害的意义。方法：入选行PCI的冠心病合并2型糖尿病患者116例，按随机数字表法分为常规治疗组58例（静脉水化治疗）和联合治疗组58例（静脉水化联合前列地尔治疗）。两组均给予常规治疗，常规治疗组患者在术前12 h至术后24 h按1.0～1.5 mL/（h・kg）给予等渗盐水持续静脉滴注；联合治疗组在应用静脉水化基础上PCI术前1天使用前列地尔注射液10 μg+氯化钠注射液100 mL静脉滴注，qd，连用4 d。对两组患者肾功能指标进行分析。结果：联合治疗组术后72 h的血Scr、Cys C及β2-mG浓度较常规组比较差异有统计学意义（P
【Abstract】 Objective： To explore the clinical effect of combination therapy of hemoperfusion and alprostadil on early contrast-induced nephropathy in patients with coronary heart disease and type 2 diabetes after percutaneous coronary intervention. Method： 116 patients with CHD and type 2 diabetes verified by clinical features were investigated consecutively and randomly divided into routine therapy group（hemoperfusion therapy， n=58） and combination therapy group（combination therapy of hemoperfusion and alprostadil， n=58） in accordance with the random numbers. Isotonic saline solution 1.0-1.5 mL/（h・kg） was used in routine therapy group from 12 h before PCI to 72 h after PCI. On the base of routine therapy hemoperfusion alprostadil （once 10 μg， qd） was used in combination therapy group from 24 h before PCI to 72 h after PCI. Regular therapy drugs were adopted in the two groups. Result： The level of Scr， Cys C， and β2-MG were significantly lower in combination therapy group than those in routine therapy group. In contrast to routine therapy group， the incidence of CIN in combination therapy group was significantly less （P
【Key words】 Coronary heart disease and type 2 diabetes； Alprostadil； Contrast-induced nephropathy
First-author’s address： The First Branch of Central Hospital of Jiaomei of He’nan Coal Chemical Industry Group， Jiaozuo 454000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.012
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）技术的发展，尤其冠心病介入治疗指针在复杂病变中的不断扩大，使得对比剂的应用广泛并且用量显著增加，对比剂对肾功能的损害越来越受到人们的重视。对比剂肾病（contrast induced nephropathy， CIN）是使用对比剂后常见的严重并发症[1]，也是医院获得性肾功能损害的第三大原因[2]。此外CIN的危险因素较多，其中糖尿病是CIN的一个独立危险因素，面对对比剂在冠心病合并2型糖尿病中日益广泛的应用以及CIN患者的不良预后，探索有效预防CIN的策略十分重要。目前预防CIN一直认可的方法是术前、术后的充分水化[3-4]。前列地尔具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善肾脏微循环等作用[5-6]。目前在冠心病合并2型糖尿病介入治疗患者中静脉水化联合使用前列地尔的应用罕见报道。提高对冠心病合并2型糖尿病介入治疗术后的对比剂肾病的认识，早期诊断，早期治疗，有效预防和治疗对比剂肾病是疾病预后的关键。本文旨在观察冠心病合并2型糖尿病介入治疗患者术前至术后短期联用对早期对比剂损害的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2010年1月-2014年1月于河南焦煤集团中央医院一分院心内科住院的冠心病合并2型糖尿病拟行择期PCI的患者116例，其中男76例，女40例。收集所有入组患者的临床资料，如年龄、性别、心功能、血压及对比剂的用量。本研究已经通过本院伦理委员会通过，并告知患者家属及本人后签署知情同意书。CIN的诊断标准：血管内注射对比剂后72 h内出现的血清肌酐值较基础值升高25%或绝对值升高44.2 μmol/L（0.5 mg/dL）以上，并排除其他原因引起的肾功能损害。纳入标准：接受择期PCI的冠心病合并2型糖尿病的患者。排除标准：（1）碘过敏或者2周内使用过对比剂；（2）严重心功能衰竭；（3）严重肝肾功能异常；（4）未控制的高血压（血压>160/100 mm Hg）；（5）存在其他急性肾衰的病因（血压较低、血容量不足、肾毒性药物）。所有患者按随机数字表法分为常规组58例及联合治疗组58例。常规组男39例，女19例，年龄（65±8）岁，吸烟31例，收缩压（135±22）mm Hg，LVEF（54±12）%，肌酐（74±44）μmol/L，HA1C（6.7±1.2）%，Cys C（1.78±0.60）mg/L，β2-MG（2.24±0.90）mg/L，尿酸（375±66）μmol/L，对比剂计量（129±30）mL；联合治疗组男37例，女21例，年龄（64±9）岁，吸烟33例，收缩压（133±25）mm Hg，LVEF（52±13）%，肌酐（78±47）μmol/L，HA1C（6.9±1.1）%，Cys C（1.81±0.7）mg/L，β2-MG（2.31±0.8）mg/L，尿酸（379±68）μmol/L对比剂计量（127±31）ml。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，包括抗血小板聚集（阿司匹林片、氯吡格雷片）、调脂（阿托伐他汀）、β受体阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和控制血糖治疗。常规组术前12 h开始至术后24 h，根据具体心功能按照1.0～1.5 mL/（h・kg）持续静滴等渗生理盐水。联合治疗组在静脉水化基础上PCI术前1天加用前列地尔注射液10 μg+氯化钠注射液100 mL静脉滴注，qd，连用4 d（北京泰特制药有限公司生产，商品名为凯时）。所有患者造影剂均选用碘海醇（江苏扬子江药业）。
1.3 观察指标 观察PCI术前24 h和PCI术后24 h、48 h和72 h血Scr、Cys C、β2-MG的变化。观察联合治疗组患者使用前列地尔注射液期间的药物不良反应。
1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，并采用t检验，计数资料以百分率表示，采用 字2检验，P
2 结果
2.1 两组肾功能指标变化比较 两组24 h和48 h血Scr、Cys C、β2-MG值比较，差异无统计学意义，治疗后联合治疗组72 h血Scr、Cys C、β2-MG浓度明显低于常规治疗组，比较差异有统计学意义（P
2.2 两组术后CIN的发生情况 常规治疗组术后发生CIN 9例，发生率为15.5%；联合治疗组2例，发生率为3.4%。两组比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
本研究结果显示，在冠心病合并2型糖尿病患者PCI术后预防CIN发生方面，应用静脉水化基础上联合使用前列地尔注射液有显著优势，同既往研究相似[7-8]。
对比剂肾病的发病机制至今并不完全清楚，多种因素可能参与了发病过程，如血管收缩、血管舒张功能受损、对比剂对肾小管的直接毒性损伤，氧化应激致髓质缺血、缺氧等，最终导致肾功能损害[9]。临床有意义的对比剂肾病多见于老年、基础肾功能差、糖尿病、对比剂的选择和剂量、低血压、心力衰竭等[10]，其中糖尿病患者多种代谢异常致心、肾、微血管损伤并存[11]。其中肾脏微血管病变是糖尿病患者的主要死亡原因之一，其发病机制较多，糖尿病患者发生冠心病比例高，对比剂的应用进一步加重肾损害，临床处理非常棘手，缺乏有效治疗方法，关键在于预防，因此改善肾脏微循环的药物对肾病的防治显得尤为重要[12-13]。
水化治疗为最早、最广泛、最经济有效的预防措施，但对心肾功能不全的患者行水化治疗可加重心肾负担[14-15]。前列地尔为前列腺素E1脂微球载体制剂，是一种高效生物活性物质，具有扩张血管、抑制血小板聚集、改善微循环、降低血液黏稠和红细胞聚集性的作用，增加肾血流量，降低冠脉介入时对比剂对肾脏的损害[16-17]。国内外研究前列地尔对治疗糖尿病肾病、对比剂肾病均有改善[18]，也有研究表明前列地尔可通过改善冠心病患者冠脉血管的内皮功能从而达到改善心功能的目的，对对比剂肾病的减少也起到一定的作用[19-20]。
综上所述，在静脉水化基础上联合使用前列地尔注射对冠心病合并2型糖尿病介入治疗术后的对比剂肾病的预防有一定的促进作用，改善肾功能且无明显心、肝等脏器的损害，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-02-22） （本文编辑：郎威）