李济仁主任治疗冠心病临证经验
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关键词：冠心痛；名医经验；归芎参芪麦味汤；李济仁
中图分类号：R541.4
文献标识码：A
文章编号：1007―2349(2010)04―0005―02
李济仁主任医师是国内著名新安医学世家“张一帖”第十四代传人，为首届30名国医大师之一，首批全国500名老中医，首批名老中医学术经验继承人指导老师，首批全国7名《内经》专业硕士研究生导师，首批中国百年百名中医临床专家，首批国务院特殊津贴获得者。从医60载，临证经验尤为丰富，掌握了一系列临床久经验证的有效方药。今整理李老治疗冠心病的学术经验，与同道共同学习。
冠心病即冠状动脉粥样硬化心脏病，是心脏冠状动脉因粥样硬化、粥样斑块等病变使管腔狭窄、闭塞导致血循环障碍，引起心肌缺血、缺氧的一种心脏病。多发生于40～50岁以后，男性多于女性。冠心病属于中医学“胸痹”、“心痛”范畴，其最早记载始见于《内经》。本病是由心气血不足，阴寒、痰浊、瘀血等邪气留踞胸中，郁阻脉络而导致胸闷，胸膺、背、肩胛间痛，两臂内痛，短气等为特征的一种常见的心胸病证。轻者仅膻中或胸部憋闷、疼痛，可伴有心悸，称为厥心痛；重者心痛彻背，背痛彻心，疼痛剧烈而持续不能缓解，四肢厥逆，面色苍白，冷汗淋漓，脉微欲绝，旦发夕死，夕发旦死，称为真心痛。
1 病因病机
《金匮要略・胸痹心痛短气病脉证治》日：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”两手脉关前为阳，关后为阴。阳微指寸脉搏动无力，左寸属心，右寸属肺，两寸脉鼓动不足，说明胸阳虚衰；尺脉属阴，阴弦说明下焦阴寒太盛，水饮内停，说明胸痹心痛是由上焦阳虚，阴邪上乘，正邪相搏，胸阳痹阻而成。唐宋以前众多医家一致认为气滞、痰浊、瘀血是胸痹心痛的病因病机，明朝王肯堂在前人理论的基础上，又做了补充，在《证治准绳・心痛胃脘痛》中说：“有病久气血虚损，及素作赢之人患心痛者，皆虚痛也。”这一认识为后世医家辨证治疗胸痹心痛分虚实奠定了基础。胸痹心痛病位在心及心之脉络，并涉及肝、脾、肾，属本虚标实，虚实夹杂之证。本虚常为心、脾、肾不足；标实常为寒凝、痰浊、瘀血、气滞等郁阻脉络。本病患者常为素体虚损，往往又复加饮食不节，情志失调，外邪侵袭等因素而诱发本病。
2 辨证论治
冠心病的主要临床特点：胸痛常位于胸骨体上段或中段的后方，可放射至左肩、左前臂内侧达无名指与小指，常伴有心悸、气短、自汗等，历时短暂，持续几秒至几分钟缓解。严重者疼痛剧烈，并持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或有心律失常等危象，可发生猝死。症见心悸心慌，形寒肢冷，腰酸乏力，舌淡白，脉沉细属心肾阳虚；胸痛隐隐，心悸自汗，声息低微，苔薄，脉弱属心气不足；胸中痞塞闷痛，心悸气少，痰多，喘咳频作不得平卧，苔厚腻脉滑属痰浊阻络；胸痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜痛甚，舌质紫黯，脉沉涩属瘀血阻滞；胸痛走窜，胸胁满闷，因情绪波动而变化，纳呆，善太息，苔薄脉弦涩属气机郁滞。
对多种类型的冠心病，李老均以自拟“归芎参芪麦味汤”临证加减施治，疗效显著。方剂组成：当归、潞党参、紫丹参各15g，川芎、五味子各10g，黄芪20g，麦冬12g。方中当归功擅补血活血，与“血中气药”川芎配伍，更增活血化瘀，养血活血之功，故为主药；党参益气生津养血，黄芪补气升阳，益卫固表，辅佐主药来共同扶正；专人血分的丹参活血通络，祛瘀止痛；麦冬养阴润肺，益肾清心，生津除烦；五味子生津敛汗。敛肺滋肾，宁心安神。
2.1 分型论治中医认为：“痛则不通，通则不痛”，治“痛”的关键在于“通”。“通”的内涵十分广泛，不仅单指活血、行气、化瘀，也指补虚、助阳、温里等方法。而李老就将这一治疗理念在临床上更是诠释的淋漓尽致。
2.1.1 气虚、阳虚型症见：心悸心慌，心中惕惕而动，肢体乏力，畏寒肢冷，唇甲淡白，舌淡，苔薄白，脉细弱或虚大无力。治法：益气温阳，开痹通络。方用归芎参芪麦味汤加大黄芪用量，潞党参改为红参。阳虚明显者加肉桂、附子。若阳虚严重，复加寒邪侵袭，导致气机痹阻，可引发心肌梗死及急性循环衰竭、急性左心功能不全。症见心前区或胸骨后卒然疼痛剧烈，伴冷汗，面色苍白，胸闷气短，神智烦躁，四肢逆冷，甚至昏厥，脉结代，舌质暗紫，苔微黄。先急服苏合香丸以温通开窍，再以归芎参芪麦味汤加失笑散、四逆汤化裁。
2.1.2 血瘀型症见：胸痛如针刺，痛有定处，拒按，入夜痛甚，心悸气短呈阵发性，口唇紫绀，舌质紫黯或边有瘀斑，脉沉涩。常伴有心绞痛，甚则心肌梗塞。治法：活血化瘀，通络止痛。方用归芎参芪麦味汤加失笑散及红花、甘松。如若脉结代则加苦参、甘松。
2.1.3 痰浊壅盛型症见：胸中痞闷疼痛，心悸气少，咳唾痰涎，呼吸急促，不得平卧，舌淡，苔厚腻，脉缓滑。治法：宣痹通阳，化痰逐饮。方用归芎参芪麦味汤合瓜蒌薤白半夏汤加枳实。
2.1.4 气机郁滞型症见：胸痛走窜不定，胸胁满闷，气短，症状因情绪波动而减轻或加重，食少纳呆，善太息，苔薄白脉弦。治法：开胸理气，通络止痛。方用归芎参芪麦味汤加金铃子散，广郁金、枳实。
3 典型病例
病例1：张某，男，50岁，冠心病史5a，西医心电图提示：冠状动脉供血不足，陈旧性心肌梗死，左心室劳损。经中西医治疗，效果均不显著。症见：心痛彻背，胸闷气短，伴有心慌，汗出，背寒肢冷，面色不华，夜卧不安，舌质淡，苔薄白，脉沉细。证属胸阳不振，治以补气益阳，温经通络，以归芎参芪麦味汤加昧：当归、潞党参、紫丹参各15g，川芎、五味子、附子、枳壳、枳实各10g，黄芪30g，麦冬12g，肉桂6g。服5剂，心痛、胸闷略减，但活动后仍觉心慌、纳少。患者久病素体亏虚，胃气亦见衰弱。仍守原方再增大补气之力，潞党参改为红参10g(炖服)，又加炒白术10g，用以健脾益胃。服药5剂，心慌已止，胃气复苏，饮食增加，再服10剂以善其后。10d后随访，病情控制，复查心电图较前明显好转。
病例2：王某，男，63岁，患者血压持续偏高，屡发心前区闷痛并有紧缩感，偶遇风寒或情志不遂时更重，含服硝酸甘油片暂缓。曾作心电图提示“左室高电压”，符合慢性冠状动脉供血不足之象。血脂分析：胆固醇385mg／dL；B脂蛋白750mg／dL；诊断为高血压性冠心病。症见：胸中胀痛，惊惕不安，眩晕肢体麻木，夜寐梦扰，面赤口干，舌质绛，苔少，脉细数。证属心肾不交，阴虚阳亢，血脉凝阻。治以滋阴清热，行血活络。方以归芎参芪麦味汤加味，当归、潞党参、紫丹参、夜交藤各15g，川芎、五味子各10g，麦冬、何首乌各12g，黄芪20g。患者服药后症状悉减，唯口干依旧，舌质仍绛，应当再增加滋阴清火之品，上方加细生地20g，鲜石斛10g，以退虚火。服7剂，阴分渐旺，虚火清而血行畅，夜寐亦安。虑其多梦，心肾交而不固，嘱其守方继续服用，并早晚服用柏子养心丸。月余后病安，血压稳定。