慢性乙型肝炎防治指南版与亚太地区慢性乙型肝炎管理共识的差异

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【摘要】中国《慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）和2012年《亚太地区慢性乙型肝炎管理共识》相继，其中有一些差异，对此进行比较，并对此提出自己的看法。

【关键词】乙型肝炎；中国指南；亚太共识

【中图分类号】R512.62【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0081-01

1 主要差异

1.1诊断方面中国指南[1]强调了生化检查和HBV DNA定量检测的重要性。生化检查可以反映肝细胞损伤的程度，基因检测 可以了解病毒复制的水平，为制定疗方案提供依据。2012年亚太共识强调了HBsAg定量的重要性，认为HBsAg定量与共价闭环DNA（cccDNA）有相关性，HBsAg定量有助于了解慢性乙型肝炎的状态并管理慢性乙型肝炎患者。HBsAg下降>1 Log/ml可以反映机体对HBV免疫控制的增强。HBsAg水平下降幅度在一定程度上能预测HBsAg的血清学清除率。也指出HBsAg水平不能代替HBV DNA水平。另外指出肝脏瞬时弹性成像可作为评价肝纤维化程度的方法；中国指南则指出了肝脏瞬时弹性成像的局限性。

1.2预防中国指南特别强调了成人接种疫苗的剂量，无论是重组酵母疫苗还是中国仓鼠卵细胞疫苗都应将每次接种的剂量增加到20ug，0、1和6个月分别接种1次。免疫功能底下或无应答者应增加疫苗的剂量（如60ug）和针次；对完成3针免疫程序无应答者可再接种3针，并与第2次3针乙肝疫苗后1～2个月检测血清中的抗-HBs，如仍无应答，也可以接种1次60ug重组酵母乙型肝炎疫苗。同时将疫苗的注射途径该为肌肉注射。亚太共识则强调了一些亚太国家和地区乙肝疫苗接种取得的成就，也指出了印度在肝癌诊断和治疗方面的不足[3]。

1.3 抗病毒治疗在哪些患者需要抗病毒治疗这个问题上，中国指南和亚太共识没有差别，但是亚太共识强调在年轻患者中，以及在有生育愿意的女性妊娠前建议优先选用以干扰素为基础的治疗方案。在核苷（酸）类药物中，恩替卡韦和替诺福韦应作为优先选择的药物（3）。中国指南则特别指出了干扰素抗病毒治疗有效的预测因素和禁忌症。干扰素抗病毒治疗的有效因素别强调了非母婴传播和HBV基因A型；在核苷（酸）类药物的选择上没有指出优先选择那些药物，并且替诺福韦在我国还没有上市，但是强调了患者依从性对治疗成功的重要性。而经济承受力是影响治疗依从性的重要因素[4]。

1.4 对耐药的处理中国指南建议对干扰素治疗失败的患者选择核苷（酸）类药物治疗，对核苷（酸）类耐药的患者建议联合另外一种核苷（酸）类药物治疗，不主张序贯治疗。也可以考虑干扰素联合核苷（酸）类药物治疗，但是应该避免替比夫定联合干扰素治疗，因为可导致外周神经肌肉疾病[1]。2012年亚太共识建议，对于恩替卡韦治疗期间发生耐药的患者，可以加用替诺福韦或阿德福韦酯，对于拉米夫定或替比夫定联合阿德福韦酯治疗期间失败的患者建议改用恩替卡韦加替诺福韦。对于拉米夫定耐药者也可改用干扰素患者其它核苷（酸）类药物；还可以在继续使用拉米夫定的基础上加用阿德福韦酯；也可改用替诺福韦；但不建议改用恩替卡韦1mg/d。对于在阿德福韦酯治疗期间发生耐药的患者，可加用拉米夫定、替比夫定、或恩替卡韦或改用替诺福韦[2]。

1.5 乙型肝炎后肝硬化的抗病毒治疗 亚太共识指出不论代偿期乙肝肝硬化还是失代偿期乙肝肝硬化，均推荐恩替卡韦和替诺福韦为首选[5]。中国指南（2010版）也强调乙肝肝硬化患者均应给予核苷（酸）类药物抗病毒治疗，但是没有推荐首先药物，拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、替诺福韦都可以选择使用，尽可能选择高屏障、低耐药的药物。

2 讨论

2.1 中国指南特别强调了成人乙肝疫苗注射的剂量和方法，这一点非常重要，目前许多成人乙肝疫苗接种失败的原因主要是剂量不足和方法错误，基层医疗机构和疾控中心给成人注射的乙肝疫苗剂量仍然是每次10ug，0、1和6个月皮下注射；中国指南（2010年版）指出成人接种乙肝疫苗的剂量应该是每次20ug，肌肉注射。有研究表明相同剂量的乙肝疫苗肌肉注射的应答率高于皮下注射；大剂量肌肉注射的应答率高于低剂量肌肉注射[6]。

2.2 亚太共识提出优先使用干扰素治疗，这一点可能不适合我国的实际情况，从传播途径看我国的大部分HBV感染者是母婴垂直传播，存在免疫耐受，病毒载量往往比较高（4）；从HBV的基因型看，我国以C型和B型为主。而乙肝患者对干扰素的应答率，非母婴传播者高于于母婴传播者；B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。非母婴传播、病毒载量低、HBV基因A型对干扰素的应答率高，而在我国符合这些条件的慢性乙型肝炎患者很少。符合这些条件的慢性乙型肝炎患者当然要优先选择干扰素治疗，但是不能对所有患者都盲目强调优先选择干扰素治疗。笔者的经验是干扰素联合核苷酸类药物可以缩短疗程，提高应答率，使“无限的疗程变的相对有限”。亚太共识在对耐药患者的处理上即推荐联合治疗，也支持序贯治疗；我国指南反对序贯治疗，有研究显示拉米夫定经治患者无论是否耐药，换用恩替卡韦耐药风险都很高，因此谨慎换用恩替卡韦。阿德福韦酯经治患者换用恩替卡韦疗效也不理想。有拉米夫定治疗史的经治患者换用恩替卡韦治疗后不仅疗效降低，且增加了耐药风险。有研究显示拉米夫定治疗耐药的患者加用阿德福韦酯联合治疗可提高复发再治的应答率，12个月HBA DNA

虽然有证据证明对已经发生耐药的患者，联合治疗可以提高应答率、降低耐药率，但是并非没有疑问。把一个已经证明耐药的药物保留在治疗方案中有什么作用？联合治疗（联合一个已经耐药的药物）提高应答率的机理是什么？可能正是这个原因，亚太共识提出了序贯治疗和联合干扰素治疗的方案。对于一个年龄比较大，而病毒已经不复制的代偿期肝硬化患者有必要进行抗病毒治疗吗？这些问题都有待新的研究给予回答。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中国病毒学杂志[J].2011，1（1）：9-23.

[2] 孙剑，陈永鹏.亚太地区慢性乙型肝炎管理共识[J].中国医学论坛报，2012，38（7）：D2-D3.

[3] 周彬.亚洲部分国家和地区慢性乙肝和肝癌的流行病学报告[J].中国医学论坛报，2012，38（9）：D3.

[4] 杜娟（整理）.慢性乙肝优化治疗新视角[J].中国医学论坛报，2012，38（8）：D4-D5.

[5] 邱德凯.从指南更新谈乙肝肝硬化抗病毒治疗的策略[J].中国医学论坛报，2012，38（11）：D4.

[6] Zanetti AR，Mariano L， et al.Long-term immunogenicity of hepatitis B vaccination and policy for booster：an Italianmulticentre study.Lancet，2005，366（9494）：1379-1384.

[7] 王宇明.NAs经治复发患者的治疗策略[J].中国医学论坛报，2012，38（9）：D2.