尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位的治疗

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【摘要】 目的探讨尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位的治疗方法和疗效。方法 尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位患者30例,男23例,女7例;年龄18~52岁,平均年龄30岁。采用钢板螺钉内固定治疗,其中一期植骨20例。桡骨小头骨折部分,如骨折粉碎不严重,复位后用克氏针固定,并修补环状韧带;如骨折粉碎严重,则行人工桡骨头置换,同时取自体掌长肌腱重建环状韧带。尺骨冠突骨折部分,选用克氏针或拉力螺钉固定骨折块,同时探查尺侧副韧带前束,如损伤予以修复或重建;如合并尺骨鹰嘴骨折,采用钢板螺钉内固定治疗。结果 患者伤口均一期愈合,骨折愈合率为100%。术后随访10~48个月,平均29个月。5例有创伤性关节炎表现,2例发生轻度创伤性骨化。肘关节平均屈伸范围100°~110°,前臂平均旋转活动范围为90°~100°。按照Morrey等肘关节功能评分标准进行评价:优12例,良15例,可2例,差1例,总优良率为90%。结论 治疗尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位可采用钢板螺钉固定尺桡骨近端骨折,必要时行一期植骨,注意对桡骨,尺骨冠突骨折及肘关节侧副韧带损伤的治疗,以防止肘关节不稳定。

【关键词】尺骨近端骨折;桡骨头骨折;肘关节后脱位;骨折内固定

Treatment in the comminute fracture of proximal ulna and radial associated with the elbow posterior dislocation

Li Qiang, Zhou Zhi-Gang, Yan Zhao-Hua, et al. Department of orthopaedics, The First people’s hospital of jiujiang, Jiang Xi 332000, China

【Abstract】 Objective To investigate the surgical management of the proximal ulna and radial comminuted fractures associated with the elbow posterior dislocation and evaluate the clinical outcome. Methods From January 2000 to October 2007, 30 patients with proximal ulna and radial comminuted fractureds associated with the elbow posterior dislocation were treated,which involced 23 males ang 7 females with an average age of 30 years. All patients were treated with the plate and screw fixation.Bone graft had been done in 20 patients during the primary procedure. For radial head fractured, the internal fixation was performed or radial head replacement. For the ulna coronoid process fractures, internal fixation were performed and repaired the anterior bundle of the ulnar collateral ligaments. Results The mean time of the follow-up was 29 months.The union rate was 100%. No inflammation, neural injuries and elbow instability occurred. Traumatic osteoarthritis occurred 5 cases,and mild heterotopic ossification occurred in 2 cases. The mean range of motion of the afected elbow joint was 100°~110°,and the ROM of forearm rotation was 90°~100°. According to Morrey's evaluation method, 12 patients was classified in excellent, 15 in good, 2 in fair and 1 in poor. The excellent a good rate was 90%. Conclusion Elbow stability must be restored by addressing the specific compinents in the injury. The proximal ulna must be anatomically reduced and internally fixed; the radial head and substantial coronoid fractures must be repaired or reconstructed. The repair of the ligaments of elbow is necessary.

【Key words】 Fracture of proximal ulna;Radial head fracture;Posterior dislocation of the elbow; Fracture internal fixation

作者单位:332000江西省九江市第一人民医院骨科

肘关节损伤临床比较常见,多为轴向应力及继发的内、外翻应力引起,表现为不同结构的骨折和或脱位, 常伴有程度不同的软组织损伤。尤其对于复杂性肘关节骨折脱位, 肘关节脱位常伴有桡骨头骨折、尺骨鹰嘴、冠突骨折及内外侧韧带损伤,采用传统的治疗方法, 疗效及预后不够满意, 是临床治疗的难题。 本文通过回顾性分析2000年1月至2007年10九江市第一人民医院收治的30例尺桡骨近端粉碎骨折伴肘关节后脱位的临床资料,以探讨其治疗方法和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例,男23例,女7例,年龄18~52岁,平均年龄30岁;左侧13例,右侧17例。致伤原因:车祸伤21例,高处坠落伤9例。开放性损伤8例;闭合性损伤22例。开放性损伤均急诊行清创内固定等治疗,闭合性损伤者在伤后2周内进行手术。

1.2 骨折分类 桡骨头骨折按Mason法分类:桡骨头边缘无移位的小片骨折为Ⅰ型;桡骨头部分骨折伴移位为Ⅱ型本组23例;桡骨头完全粉碎骨折为Ⅲ型,本组7例。Johnston对 Mason法进行了改良,增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为Ⅳ型。因此在本组病例中,所有的桡骨头骨折均为第Ⅳ型。尺骨冠突骨折根据其骨折线的位置、尺侧副韧带是否损伤、冠突受损程度及对肘关节稳定性的影响将尺骨冠突骨折分为四型[1]:尺骨冠突尖部不超过冠突高度1/2骨折为Ⅰ型,(冠突高度指尺骨冠突尖到滑车切迹最低点的垂直距离)本组2例;尺骨冠突高度处1/2骨折为Ⅱ型,本组12例。尺骨冠突基底部骨折为Ⅲ型,本组13例。常伴肱尺关节半脱位或后脱位,偶伴尺侧副韧带前束损伤;尺骨冠突严重粉碎性骨折伴肘关节不稳定,需行冠突和尺侧副韧带前束重建为Ⅳ型,本组3例。合并尺骨鹰嘴骨折按将鹰嘴骨折Schatzker改良的Colton分型[2],将横行骨折(发生在滑车切迹最深点)分为简单骨折两部分和复杂骨折(伴有关节面压缩),本组9例。斜行骨折分为近端骨折(鹰嘴顶点到半月切迹的中点)和远端骨折(半月切迹中点到冠突),本组10例。粉碎性骨折有多条骨折线,可合并肘关节脱位或桡骨头骨折,本组11例。该分型结合骨折的生物力学特征,有助于选择手术方式及放置内固定物的位置。

1.3 手术方法 臂丛或加硬膜外麻醉(需取髂骨植骨者),麻醉成功后,患者平卧位,患肢置于手术台旁清创车上,上臂近端上气囊止血带,压力为35～40Kpa。常规做后外侧切口,长约15 cm,切开皮肤,皮下组织及深筋膜,从肱三头肌与肱桡肌之间,再向下在肘后肌,尺侧腕伸肌与尺侧腕屈肌之间进入,此入路可显露尺骨近端及冠状突骨折,桡骨小头骨折和外侧副韧带损伤,本组9例,如图1。如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难,或经外侧入路固定之后,发现肘关节让仍然未达到中心复位,或术前有尺神经损伤症状,则再与肘关节内侧做内侧切口予暴露。保护好前臂内侧皮神经及贵要静脉,向两侧剥开深筋膜后,游离保护尺神经,切断髁屈指肌总腱(保留至少8 mm以备术毕缝回)向前牵拉,即可完全暴露尺骨冠突。此入路可处理冠突骨折,桡骨小头骨折,内侧副韧带和尺神经损伤。本组21例,如图2。

重建肘关节:冲洗关节腔,清除凝血块和细小碎骨片(保留以备植骨用)、软骨片。辨认清楚损伤结构后,先重建骨性部分,首先复位尺骨冠状,以1.2导针暂时固定后,再旋入两枚3.0 mm空心螺钉固定,本组27例。合并桡骨小头骨折时,若桡骨小头粉碎不严重,行克氏针、3.0 mm空心螺钉固定并埋头,以免影响上尺桡关节活动,或指骨钢板固定,本组28例;若桡骨小头骨折粉碎,无法复位固定,则行人工桡骨小头置换,同时取自体掌长肌腱重建环状韧带,本组2例,作者不主张行单纯桡骨小头切除术。合并尺骨鹰嘴骨折,解剖复位尺骨滑车切迹,行尺骨鹰嘴支持钢板固定,本组29例。再修复软组织,经切口由深至浅依次修复破损关节囊、环状韧带、内外侧副韧带、屈指肌总腱等。30例患者切口内均常规放置负压引流管。

1.3 术后处理 本组患者均于术后口服消炎痛12.5 mg/d,以预防异位骨化的发生,进而影响肘关节功能。伤口引流量

1.4 随访及功能评价 术后随访内容包括:患肘活动后有无疼痛,骨折愈合情况,有无肘关节内外翻畸形、异位骨化及尺神经迟发性损伤,患肢手的握力等。根据Morrey和Chao[3]制定的肘关节功能评定标准对肘关节功能进行评价:疼痛30分,运动37分,正常生活12分,力量15分,关节稳定程度6分;95~100分为优,80~94分为良,50~79分为可,

2 结果

2.1 一般情况 本组患者均得到随访。随访患者伤口均一期愈合,骨折愈合率100%,愈合时间为3～6个月,平均4.5个月。随访时间10～48个月。随访患者中5例有创伤性关节炎疼痛。随访期间,除了5例有创伤性关节炎表现患者肘关节活动时有明显疼痛,其余25例患者均无明显疼痛。

2.2 关节活动度 随访期间本组患者肘关节平均屈伸范围为100°~110°,前臂平均旋转活动范围为90°~100°。其中2例发生轻度异位骨化患者肘关节活动度较差。按照Morrey和Chao制定的肘关节功能评定标准对肘关节功能进行评价:优12例,良15例,可2例,差1例,总优良率为90%。

2.3 握力30例患者治疗后,随访期间患侧握力与健侧相当,前臂和手内肌无萎缩,手部活动正常,出现术后手背桡侧感觉麻木本组6例,手背尺侧感觉麻木本组3例,随访6个月后,均恢复正常。

3 讨论

3.1 肘关节解剖 肱骨远端的关节面由球形的小头和线轴形的滑车组成。它们由鹰嘴窝和冠状突窝上方接入肱骨干的两个狭窄的柱所支持。尺骨近端的半月切迹与滑车形成关节。其半圆的形状和中央的纵形脊为肱尺关节提供了一些固有的内外翻和前后的稳定性。凹陷的桡骨小头围绕肱骨小头旋转,内侧由滑车内缘和尺骨近端的小切迹支持。如果不能保持滑车的内外侧宽度或半月形切迹的长度会限制活动。而且,肱桡关节旋转中心相对于滑车轴线的对线不良会阻碍活动。

韧带结构进一步增加了肘部的稳定性,外翻稳定性主要由内侧副韧带的前束维持。外侧副韧带的解剖位置不太确定。内翻不稳定主要由外侧肱尺韧带来防止,肱桡韧带也有作用。其他的动力稳定由彼此拮抗的屈曲和伸展肌肉力量提供。

3.2 损伤机制与特点 肘部的骨折和脱位可由直接和间接暴力引起。骨折类型决定于肘屈曲和外力矢量的角度。实验研究发现当肘关节屈曲小于90°及间接轴向力作用于前臂时,会造成桡骨小头和冠状突骨折。屈曲角度更大倾向于引起肱骨远端骨折。鹰嘴骨折发生于肘关节屈曲90°的直接暴力[4]。

3.3 手术策略和原则 治疗肘部骨折和脱位的困难在于肘关节复杂的表面解剖和极大的活动度。虽然这一高度适配的关节稳定性很高,但准确的重建对于保持活动度仍然是必需的。根据骨性结构及关节囊韧带损伤范围, Heim[5]将肘关节看作是一个由前、后、内、外四柱组成的一个完整稳定环:前柱由冠突、桡骨头、肱肌和关节囊前壁组成,后柱由尺骨鹰嘴、肱三头肌及后关节囊组成,内侧柱由内侧副韧带、冠突和肱骨内髁组成,外柱由桡骨头、肱骨头、外侧韧带复合体组成。尺桡骨近端粉碎性骨折可累及肘关节稳定环的任何部分。此环结构破坏增加时,肘部稳定性即下降。在前柱中,冠突是其稳定性最重要的支撑结构[6]。因此,冠突骨折提示肘关节的伴发损伤很多和肘关节不稳定。在尺桡骨近端粉碎性骨折中尤其如此,需手术治疗以恢复关节的中心复位和稳定性。对冠突骨片很小的患者,本组2例。作者参照McKee等[7]介绍的手术技巧采用“拉索”缝合固定;对Ⅱ、Ⅲ型骨折采用克氏针或3 mm空心拉力螺钉固定;由于肘关节尺侧副韧带前束的止点位于冠突高度1/2处的内侧缘[8], 故此型骨折常合并该韧带前束的损伤,注意探查损伤情况并予以修复或重建, 因为尺侧副韧带前束是维持肘关节内侧稳定的主要结构[9~11];Ⅳ型冠突骨折,由于冠突严重粉碎难以行复位内固定治疗, 故应取自体骨重建, 重建后的冠突高度至少达到原冠突高度1/2以上, 并重建尺侧副韧带以稳定肘关节, 防止发生肘关节内侧不稳定。桡骨小头对于维持前柱的稳定性仅次于尺骨冠突,可防止肘关节后外侧半脱位,对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。合并桡骨小头骨折,作者认为MasonⅡ、Ⅲ型骨折采用3 mm空心拉力螺钉固定最为实用,无需骨折端加压,以免影响关节面的平滑性。一般使用2~3枚即可固定牢靠,并能满足术后早期行肘关节功能锻炼的需要。本组23例。对粉碎性桡骨小头骨折,作者采用微型钢板支持固定。只有桡骨小头严重粉碎骨折无法复位时,才考虑切除并金属桡骨小头假体置换,禁忌单纯切除桡骨小头。尺骨鹰嘴是后柱的骨性结构并参与关节面的构成。尺骨鹰嘴的骨折类型是选择固定方法的关键因素。横行骨折,作者采用传统的AO张力带方法使用两根克氏针和双结8字钢丝固定。本组9例患者均获得优良的愈合和活动。对于斜形骨折,如果只使用张力带,会出现骨折沿斜线移位。作者的经验是垂直于骨折放置一枚拉力螺钉结合张力带钢丝,或者透过接骨板行拉力螺钉固定可以克服这个问题。如图3示。本组10例。对于有关节面压缩的横行复杂骨折及粉碎性骨折, 半月切迹中段均存在骨折线, 张力带固定将使鹰嘴压缩和变短, 尺骨半月切迹弧度发生改变, 导致与肱骨滑车的对合异常, 肘关节易出现脱位或半脱位。因此, 维持尺骨半月切迹的轮廓、面积、形态相当重要, 提倡使用钢板重建尺骨鹰嘴。3. 5 mm的尺骨鹰嘴解剖钢板, 塑形好, 强度大, 钢板近端有 80°～90°的弯曲, 螺钉经尺骨干可轴向加压, 远端采用径向加压固定, 具有坚强固定和弹性固定相结合的特点, 可以缓冲和减弱钢板对骨折端的应力载荷, 使骨折端仍保持骨骼原有的生物力学性质, 也有利于骨缺损区的植骨物固定。如图5示。

图1 肘关节后外入路,显露尺骨近端及桡骨小头骨折端

图2 肘关节内侧入路,显露尺骨冠突骨折

图3 肘关节后外侧入路显露尺骨近端骨折术中复位

图4 男,30岁,车祸伤。术前肘关节正侧位片

图5 肘关节术后正侧位片

本组30例患者经上述手术治疗,并于术后早期行功能锻炼,末次随访时肘关节稳定性及活动度恢复均较好。作者认为对于尺桡骨近端粉碎性骨折伴肘关节后脱位的患者,手术准确重建关节面最为重要,同时重建柱的解剖关系并修复损伤软组织,才能最大限度的恢复肘关节这一高度适配关节的稳定性和活动度。

参 考 文 献

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