闭合复位交锁髓内钉治疗胫骨C2型骨折

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胫骨C2型骨折是胫骨节段性骨折，多为高能量损伤，骨折极不稳定，治疗不当易发生延迟愈合或骨不连。2007年3月～2011年1月采取闭合复位交锁髓内钉内固定方法治疗胫骨c2型骨折患者29例，取得良好效果，报告如下。

资料与方法

本组患者29例，男25例，女4例；年龄22～65岁，平均43岁。致伤原因：交通事故19例，砸伤5例，坠落伤3例，挤压伤2例。闭合骨折23例，开放骨折6例(Gustilo Ⅰ 4例，Gustilo Ⅱ 2例)。骨折位于胫骨Ⅲ、Ⅴ区13例；Ⅱ、Ⅴ区6例；Ⅱ、Ⅳ区4例；Ⅲ、Ⅳ区2例；Ⅲ、Ⅵ区1例；Ⅳ、Ⅴ区2例；Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ区1例。合并内脏损伤6例。

手术方法：开放骨折急诊彻底清创、缝合，跟骨结节骨牵引，7～10天局部肿胀消退后按闭合骨折处理。合并内脏损伤患者、外科优先处理。均于2周内行骨折固定手术。手术取仰卧位、绑止血带，髌韧带正中切口，找到胫骨结节上骨倒三角形“斜坡”，其中线偏内侧3～4mm为进钉点，开槽，助手牵引复位并屈膝，触摸胫骨嵴了解复位质量，缓慢插入导丝，“C”型臂X线机正侧位透视了解入点及导丝中心化情况，均量好后扩髓，插入髓内钉。健侧胫骨结节高点至内踝高点间距离为所用髓内钉长度［1］，用瞄准器行远近端静力型锁定。

术后处理：常规用抗菌素及脱水消肿药物5～7天。不用外固定，48小时后拔除引流管，开始抬腿及活动踝关节、膝关节。拆线后挟双拐下地不负重行走。4～6周后足尖点地行走，12周左右拍片示骨折断端有连续骨痂后弃拐逐步行走。

结 果

本组29例均获得续访，随访时间6～18个月，平均11.5个月，28例患者愈合，1例延迟愈合、1例Gustilo Ⅱ°开放骨折局部创面皮瓣坏死，通过换药后获得愈合。其他手术创面均甲级愈合。骨折对位对线均良好。无1例深部局部感染及断钉。按照Johner-wruhs评分，优良率95%。

讨 论

胫骨为长管状骨，髓内侧面位于皮下，缺乏丰富肌肉覆盖。血液供应主要有：①髓内滋养动脉系统；②骨膜动脉系统；③干骺端动脉。非移位骨折，髓内纵向走行滋养动脉在骨折愈合过程中占主导地位，移位状态下，髓内滋养动脉遭到破坏，沿骨干长轴横行分布的骨膜动脉得以保留，并骨折愈合过程中起重要作用。用闭合方法插入髓内钉，无须切开，广泛剥离软组织，尽可能地保持了骨折局部生物学完整性，符合BO原则。反之，采用开放复位交锁髓内钉或钢板固定，切口大，剥离广泛，必将损害骨膜来的营养血管，易致骨折延迟愈合或骨不连，并大大增加了感染的风险。交锁髓内钉为中心性髓内固定系统，应力分散，能最大程度避免偏心固定而产生的应力遮挡效应［2］。能有效控制骨折短缩，旋转及成角，达到坚强固定，可早日下地活动，避免卧床并发症。

外固定支架及骨牵引虽然对骨折断端血液循环干扰小，前者易松动，不牢固，钉道感染率高，后者易引起C2型骨折断端分离，骨不连率高，两种方法仅作为紧急情况下临时固定。

在治疗胫骨C2型骨折的手术过程中，发现干骺端骨折易成角移位，造成上下关节面不平行，为这期创伤性关节炎留下隐患。术中成角的原因往往是进钉点选择不当［3］，以及干骺端髓腔较大有关。通过透视后调整髓内钉入点，手法矫正结合打入pollen钉，成功解决了成角移位，恢复了力线。为增加骨折的稳定性，术中均采用静力型固定。1例患者术后4个月，中下1/3交界处仍没有骨痂出现，予以去除近端锁钉动力化后逐渐愈合。手术中是否固定合并的腓骨骨折，遵循个体化的原则。骨折线距外界尖10cm以内及节段性腓骨骨折，均采取了克氏针或钢板固定，以便早日锻炼等。

总之，闭合复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨C2型骨折，方法简单，牢固，创伤小，骨折愈合率高，是治疗C2型骨折的首选方法。

参考文献

1 卡内尔.坎贝尔骨科手术学.北京:人民军区出版社,2011:2468.

2 Klemm KW,Borne R.Interlocking nail of complex franctures of the femar and tibia［J］.clin or thop,1986,212(1):89.

3 胥少汀.骨科手术并发症预防与处理.北京:人民军医出版社,2010:155.