自拟射频热凝消融方法微创治疗腰椎间盘突出症106例观察

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摘 要 目的：应用自拟射频热凝消融手术方法微创治疗腰椎间盘突出症，探讨分析临床使用方法及疗效、安全性。方法：选择腰椎间盘突出症患者106例，结合临床表现及MRI和CT片确定拟热凝消融靶点-椎间盘髓核突出位置、穿刺路径和热凝温度规律变化、周期。在C型臂引导下穿刺至靶点，用拟定规律变化温度热凝突出髓核。结果：106例患者经3个月～2年随访，平均随访5.3个月，优64例(60.38%)，良32例(30.19%)，可10例(9.43%)，差4例(3.77%)，优良率90.57%，有效率96.22%。结论：射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症时根据患者不同症状、体征、病程、影像学表现采用不同穿刺路径、不同规律变化温度治疗则会达到并发症少、满意疗效。

关键词 腰椎间盘突出症 自拟射频热凝消融方法 热凝温度规律变化 周期 微创手术

资料与方法

2008年10月～2011年1月采用射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症患者106例，156个椎间隙，其中L3～4 3例，L4～5 38例，L5～S1 18例，双间隙44例，L3～S1三间隙3例。腰椎间盘膨出26间隙，突出128间隙，脱出2间隙，突出合并邻近椎体滑脱3例。本组突出部位为中央型、和(或合并)后外侧型，无极外侧型。其中男62例，女44例，年龄25～68岁，平均43.4岁。病程1个月～30年。合并高血压病1～3级6例，糖尿病5例，听力下降2例，心肌缺血2例。1例高血压患者术中血压过高出现呕吐停止手术，药物控制血压稳定后2次手术。术后复发1例，2次热凝治愈。本组因术后症状缓解不明显中间间隔1～2天2次治疗2例。以上患者多数经过多次多种中西医保守治疗无效或疗效不佳或治疗好转后症状复发。所有患者术前均行腰椎L3～S1椎间盘CT平扫，76例行核磁检查，结合症状、体征确定诊断，椎间盘膨出、突出、或脱出髓核压迫硬膜囊或神经根、椎间孔部位。核磁检查同时排外其他如肿瘤等腰部病变、脊髓栓系等椎管内其他病灶或异常，确定椎间盘髓核病变与临床表现符合、依估计髓核含水分多或少拟定是否增加治疗周期等。

术前准备：术前确定引起症状神经定位与病变椎间盘一致、突出髓核在椎管内位置、髓核大小、结合C型臂定位做出穿刺路径、进针点、针尖到达的准确位置即：突出髓核中心为靶点中心。排除一般手术禁忌症，调整血压、血糖能耐受手术，做好心理护理。

方法：患者俯卧位于手术床，胸、髋部或腹部加垫。维持量输液、吸氧，心电等监控。C型臂透视方法采用卢振和等定位皮肤进针点并标记［1］。可进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉成功后，在C型臂各向监视引导下，自突出侧侧隐窝(小关节内侧缘，本组1例用侧方神经根出口入路，2例采用联合入路)入路进射频穿刺针，至术前确定靶点-腰椎间盘髓核突出中心位置。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或外侧型小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。C型臂监视引导证实针尖准确在突出髓核中心，对接好射频头，测阻抗在正常范围(150～250?)，用100Hz高频0.8～1.0mA，3Hz低频1.2～3mA电流刺激无运动、神经反应。给与试验量60℃60"、70℃60"2～4周期时无不适症状或部分复制症状，80℃、60"2周期时腰部轻微胀、热感或原肢体疼痛区温热感。95℃60"时腰部胀痛感或原肢体疼痛区温热感略明显、或轻微胀痛感，但能轻松耐受。给与90℃、95℃均60"各治疗2～4周期。对穿刺2针者依次上述热凝处理。拔出射频针芯、穿刺针，无菌包扎针孔。手术平均历时41分钟。

术后处理：术后腰围保护后平车回病房。给予腰麻术后护理，观察下肢感觉、运动，尤其拇趾背伸力量。绝对平卧床3～5天后腰围保护下有限允许坐位进食和下床入厕，但尽可能平卧床休养，围手术期用二代头孢类抗生素1天，术后给予甘露醇125ml、每12小时～1次/日静滴1～3天。自术后次日开始直腿抬高锻炼及下肢康复功能锻炼。腰部中频、纳米波等理疗缓解治疗部位广泛性疼痛或防卫性肌痉挛。住院5～8天后平车回家，术后1周后逐步腰背肌功能锻炼。术后3个月内避免腰部过度负重。

疗效判断标准：依据Macnab标准评价疗效。①优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作生活；②良：偶有疼痛，能做较轻工作；③可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；④差：仍有明显神经压迫症状，个别需做开放手术。

结 果

术后1、2、3个月106例全获复查或电话随访：1个月优60例、良28例、可14例、差4例、优良率83.02%；2个月优64例、良32例、可10例、差4例、优良率90.57%；3个月优良率90.57%；术后6个月63例，1年、2年分别随访12例、3例，均与3个月无显著性临床症状差异。

按年龄分组及术后3月疗效观察：25～50岁优良率92%；51～68岁优良率80%。

按临床症状、体征分组及术后3个月疗效：下腰及臀部痛5例，优良率94.82%；伴坐骨神经放射痛101例，优良率92.50%；伴下肢局限性麻木28例，优良率80.40%；伴下肢无力症状7例，优良率60.50%；伴梨状肌试验(+)9例：优良率80.60%。

按间隙诊断分型分组及术后3个月疗效：椎间盘膨出型26间隙，优良率93.80%；椎间盘突出型128间隙，优良率91.62%；椎间盘脱出型2间隙，优良率50.00%；伴其他间隙椎体退变滑脱3间隙，优良率66.66%。

按病程分组及术后3个月疗效：0～2年优良率92.64%；2～5年优良率87.15%；5年以上优良率70.77%。

本组1例初次低温(最高70℃、60"4周期)热凝治疗后3周复发，CT对比第2次突出髓核较第1次体积大2mm，二次高温(最高90或95℃、60"各4周期)热凝治疗后治愈。2例术后低颅压头痛，补液及去枕平卧后1～2天内缓解，分析穿刺致脑脊液外漏所致。无1例术后椎管内血肿、感染、术前神经分布区感觉障碍、无术后肢体不适症状加重病例。

对随机13例椎间盘突出患者行术后3个月CT复查与术前对比：突出髓核直径平均缩小1.6mm。

本组住院治疗平均费用：约为本地开放手术的1/3～1/2；平均住院天数4.5天。

讨 论

腰椎间盘突出症又称椎间盘纤维环破裂症，是因椎间盘发生退行性改变之后，纤维环破裂，髓核突出，刺激压迫神经根、血管或脊髓等组织所引起的腰腿疼痛、麻木为主要症状的病症［2］。射频热凝靶点治疗技术原理是利用射频热凝仪直接把腰椎间盘突出部分的髓核变性，凝固，收缩减小体积，解除压迫。几乎不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂，灭活了盘内新生病变的神经末梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和B蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环，水肿的神经根，椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状很快消失或减轻［3］。

采用自拟手术操作中体会：患者：胸、髋部加枕头垫，但避免使腰椎前突加大，从而增加穿刺难度，或在保证腹部不受压情况下腹部加垫。整个穿刺可不用麻醉，但最好进针点局部皮肤皮下用0.4%利多卡因1～5ml浸润麻醉，这样可以避免因局部穿刺不适造成个别患者注意力分散不配合、或不能集中注意力体会症状复制过程。但因避免局麻药过多或注射过深造成椎管内麻醉难以准确复制症状或复制不全。C型臂监视引导要准确：透视下穿刺进针点位置正位在小关节内侧、侧位针指向椎间隙。穿刺时进入椎间孔时无骨性阻力，穿入突出髓核时手中有似柔韧穿入面团感、或有针尖被吸纳感。把握手术基本流程：临床表现与影像定位阻抗测试正常电刺激测试正常60～70℃测试正常、变性治疗80℃测试正常、变性治疗90～95℃复制症状、热凝毁损治疗。广泛膨出、突出间盘髓核组织块较大或脱出至椎管内或中央性大块突出时，2针同侧不同角度或双侧侧隐窝进针穿刺至靶点，或小关节内侧和侧方神经根出口各穿1针。依次、先低温70℃ 2～4周期变性，再高温(90～95℃)、多周期(3～5周期)热凝处理会取得最佳效果。靶点热凝处理完成后若再将穿刺针刺入椎间隙1～5mm再次热凝处理，可预防盘内潜在髓核突出复发或盘源性腰痛，但对影像提示盘内真空者无作用。

在穿刺时避免强行穿过骨质边缘防穿刺针折断、针尖折弯或绝缘层脱落；拔出穿刺针时经验是先将针向椎间隙刺入1～2mm，轻微旋转后再拔出，防止因高温热凝后髓核与穿刺针绝缘层可能黏连或针与绝缘层分离。检查拔出穿刺针及绝缘层是否完整。

综合上述认为，射频热凝靶点消融术治疗腰椎间盘突出症时根据患者不同症状、体征、病程、影像学表现，采用不同穿刺路径、不同规律变化温度治疗则会达到并发症少、满意疗效。

参考文献

1 卢振和,等.射频镇痛治疗学.郑州:河南科学技术出版社,2008:9.

2 谭冠先.疼痛诊疗学［M］.北京:人民卫生出版社,2005:7.

3 刘洪强,左金亮,吴永波,等.射频靶点热凝消融术治疗腰椎间盘突出症316例［J］.中华现代外科学杂志,2005,15(2):10.