肩关节周围炎的康复指导

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基础知识介绍

疾患描述本病是一种发生在肩关节及其周围,肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性非特异性炎症为特征的症候群。随炎症的进一步发展会形成肩关节内外粘连,阻碍肩关节的活动。其临床基本特征是肩部疼痛及肩关节活动受限。

同病异名粘连性肩关节炎、冻结肩、五十肩、漏肩风。

病因病因不甚清楚,一般认为与下列因素有关:①退变;②外伤;③慢性损伤或劳损;④全身性疾患;⑤风寒、疲劳或精神性刺激是本病的诱发因素。

危险因素

年龄>50岁发病率高。

性别尤其是从群>40岁患者,女性发病率高于男性。

损伤肩部骨折、脱位、软组织扭挫伤后易诱发并加速退变过程。

肩部较长时间处于某一,如打字、举臂在黑板上书写。

全身性疾患颈椎病、冠心病、糖尿病等,以及胃肠障碍致营养物质吸收不良,也与本病相互关联。

其他风寒、疲劳或精神刺激可为本病的诱发因素。

检查、诊断、功能测评

症状①肩关节周围疼痛:单侧多发,少数患者双侧同时或先后发生,初起时为肩部不适、疼痛,部位较深,按压时减轻。随病情发展疼痛加重,有时疼痛可放射至肘部、肩胛部,甚至手部。一般夜间疼痛较重,也可能因疼痛影响睡眠。②肩关节活动受限或僵硬:影响一些日常活动动作,如穿衣、洗脸、梳头及摸后背等。

体征病程长,可见三角肌、肩胛肌及冈上肌、冈下肌萎缩。压痛点多位于结节间沟、肩峰下、三角肌肌止点等。肩关节活动范围(ROM):早期内外旋受限明显,晚期外展、内外旋均受影响,尤以外展和内旋受限更明显。

X线检查对本病诊断价值不大,可排除其他疾病。早期多呈阴性,病程长者可发现骨质疏松、肩袖钙化等。肩关节造影可有关节囊收缩、关节囊下部皱襞消失等改变。

分类诊断肩周炎为涵盖多种肩周组织的炎性疾患,应根据临床特点分别诊断,如肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冈上肌腱炎、三角肌下滑囊炎、肩撞击综合征等。

鉴别诊断胸廓出口综合征、肩袖损伤、颈椎病、肩手综合征等。

功能评定疼痛评定:可采用目测类比疼痛程度评分法(VAS)评定。ROM评定:肩关节正常活动范围屈180°,伸50°,外展180°,内旋80°,外旋90°,应特别注意测定时的标准。

运动治疗、物理治疗

物理因子治疗

高频透热治疗可选用短波、超短波或微波,微热量至温热量,15～20分钟/次,1次/日,1疗程10～15次。

超声波治疗如有明确痛点,可选1～2个痛点处应用,1.5 W/cm2,每点8分钟,1次/日。

热疗选用蜡饼法局部热敷,或中药局部熏蒸、红外线局部照射等。

中频电疗疼痛明显者可选用电脑中频、干扰电治疗等,电极置于痛点或痛点周围。

磁热按摩治疗部位为肩关节周围,20分钟/次,1～2次/日。也可用其他物理因子联合应用。

运动治疗

下垂摆动练习躯体前屈,患臂自然下垂,做前后、内外绕臂摆动练习,幅度可逐渐增大,患臂适当负重,做同样的练习,2～3次/日,10分钟/次。

体操棒练习利用体操棒并借助于健侧的帮助,完成患肩各轴位的练习,2～3次/日,30分钟/次。

肩梯、肋木、肩关节活动器练习进行肩关节的屈伸、内收外展、内外旋练习,可通过调整初始,达到关节各轴位的活动。可在物理因子治疗后进行,能减少活动对组织损伤的可能。一般20分钟/次,1～2次/日。体操参见下图。

手法治疗

推拿按摩早期宜采用轻手法,达到松解粘连、缓解疼痛、改善循环和减轻痉挛的目的,有关节冻结时可采用稍重手法,但切忌手法粗暴。

关节松动技术是治疗肩关节周围炎疼痛及活动受限的一种有效实用的手法治疗,其针对性强,见效快,病人痛苦小,容易接受。

作业治疗,心理、行为治疗

作业治疗磨砂板、套管、插件练习对改善肩关节功能也有益。

健康教育

肩周炎发作期应注意休息和局部防寒保暖,并防止进一步的损伤。社区内的运动设施应在专业人员指导下应用。

应告知患者,本病并非一般“炎症”,乱用消炎药物不仅无效,而且容易产生不良后果。

应向患者说明本病还是一种自限性疾病,许多病人常可不治而愈,更不会发展至严重的残疾。

应告知患者尽量使用患肩,如利用患侧进行穿脱衣服、梳头、洗脸等动作,以增强并保持肩关节的功能。

在自我活动和进行增大肩关节活动范围练习时,应注意避免肩关节再受损伤,此类活动应在无痛或轻痛的范围内进行,并在达到最大活动范围时维持至少30秒,还应注意避免肩带活动对肩关节活动的替代。

药物治疗、饮食治疗

药物治疗

局封治疗疼痛严重且痛点明显局限者可用普鲁卡因、强的松龙做痛点封闭,1次/周,一般封闭3次左右,不宜多次进行。可在局封后进行适当运动治疗。

外用药物治疗如扶他林乳胶剂、奇正消痛贴等外用制剂,应注意局部皮肤反应。

口服止痛、肌松药物治疗目前较常用的有双氯芬酸(商品名扶他林)25～50 mg,2～3次/日;芬必得胶囊,0.3 g,2次/日;肌肉痉挛明显者可用盐酸乙哌立松,50 mg,3次/日;如疼痛严重影响睡眠者可适当用安定等镇静药物。

中药治疗常用黄芪桂枝五物汤加减(黄芪、桂枝、姜黄、当归、秦艽、白芍、生姜、大枣)辨证用药内服。

外治法膏药疗法、熏蒸疗法、敷洗疗法等。

食疗如有营养吸收不良,应补充蛋白质,改善营养状况。

随诊、转诊

随诊消炎镇痛药物不宜长期服用,如确需长期应用,应注意胃肠道出血反应及心血管疾病危险。视病情严重程度,一般可半年复诊随访1次,注意疼痛及肩关节活动范围改善情况,必要时可拍片检查。

转诊对粘连重、病程长、病变复杂、严重影响生活和工作者,如经以上保守治疗无效,可考虑手术治疗。