不同手术入路在全髋置换中的效果观察

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【摘要】 目的 评价前外侧小切口与后外侧常规切口手术入路在全髋置换术中的临床效果。方法 选择不同病因所致需行全髋置换的患者29例，随即分成前外侧小切口手术入路组17例，后外侧传统切口手术入路组12例，评价两组一般情况、手术时间、术中出血量及手术前后髋关节评分等方面。结果 两组间比较在术中出血量、手术前后髋关节评分、术后并发症方面均差异无统计学意义(P>0．05)。结论 前外侧小切口与后外侧传统切口手术入路的选择在全髋置换术后短期疗效上无明显差异。

【关键词】髋关节；关节置换

随着社会老龄化的到来，老年人髋部疾病日益增多，全髋置换(Total Hip Arthroplasty，THA)是一种成熟而有效的解决髋部疾病的手术方法。手术入路临床有多种选择，不同的手术入路对术后疗效、手术失败率及术后并发症的影响一直被临床所关注，本研究对比两种最常用的全髋置换手术入路方法就手术前后的髋关节运动临床效果及并发症等进行比较，分析两种方法的优缺点。

1 资料与方法

1．1 研究对象及分组 顺序入选抚顺市中心医院骨外科2006年7月至2008年7月间收治初次单侧行THA的患者29例，其中男18例，女11例，平均年龄(65．3±12．7)岁，随机分成前外侧小切口入路组17例其中男11例，女6例，年龄(63．8±10．2)岁，后外侧传统入路组12例，男9例，女3例，年龄(67．5±13．7)。左髋9例，右髋3例；其中髋关节骨性关节炎16例，股骨头缺血性坏死11例，先天性髋关节发育不良2例。

1．2 手术方法 所有手术均采用连续硬膜外麻醉。①前外侧小切口入路组：患者侧卧位，首先标出股骨大转子的尖端和近端轮廓，在与股骨长轴平行的大转子中轴线上标出距大转子尖端2 cm的位置。切口以该点为中心，与股骨长轴成45°由前下向后上切开皮肤6~8 cm暴露切口，沿阔筋膜张肌纤维方向切开筋膜，部分切开臀大肌，暴露大粗隆滑囊，松解后显露大转子和臀中肌。于大转子尖端前缘、骨膜下剥离臀中肌止点的前1/3切开部分臀小肌肌腱，外旋患肢进一步显露大转子近端。显露关节囊内收、屈曲和外旋髋关节，使术野尽可能扩展。切除前方关节囊，使髋关节前脱位，Hibb拉钩暴露股骨颈，按照术前用模板测量的位置，截断股骨颈。屈曲、外展、外旋髋关节，显露髋臼，切除髋臼盂唇和前方残余的关节囊，用髋臼锉磨髋臼至合适为止。置入髋臼杯，加用镙钉固定，装入试模内衬。然后屈曲、内收和外旋髋关节，用股骨拉钩抬起股骨近端，开槽扩髓，至合适大小，将股骨试模打入股骨髓腔，选择颈长合适的股骨头，复位髋关节，检查满意后上髋臼内衬和股骨假体，复位髋关节，逐层缝合伤口；②后外侧入路组(Gibson 手术切口)：患者侧卧位，切口起自髂嵴下方、髂后上棘前方6～8 cm 处，沿臀大肌方向斜向大转子前缘然后弯向远侧，沿大腿外侧纵行向下10～12 cm。切开深筋膜、阔筋膜至大转子。大腿外展位，切开臀筋膜。内收大腿将阔筋膜向前牵开，显露臀中肌，将臀中肌及臀小肌附着于大转子止点处部分切断，牵开臀大肌钝性分离臀中肌与梨状肌从而显露髋关节囊后上方，沿股骨颈纵轴切开关节囊后上方并于其二端分别沿髋臼缘和转子间线向前横行切开，屈曲外展、外旋大腿时将股骨头脱出[1]。所用假体为Zimmer公司提供VerSys非骨水泥型假体或Stryker公司提供ABGⅠ或者ABGⅡ假体。

1．3 术后处理 预防性使用抗生素，负压引流24～48 h，患肢于轻度外展或中立位持续皮牵引1～2周，术后第24 h起作股四头肌等长收缩练习，及踝关节跖屈背伸练习，所用患者均未使用抗凝药及止血药。1周内用双拐或步行器辅助行走，2周拆线，术后4～6周逐步弃拐行走。

1．4 统计学方法 所有统计学资料均由SPSS15．0版本软件数据包处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，检验方法采用Fisher确切概率法，以P

2 结果

2．1 两组入路方法术后切口愈合等级、出血量、手术时间比较 两组全部患者术后切口均为Ⅰ级切口甲级愈合，无1例发生切口及深部感染，两组术中出血量、手术时间差异无统计学意义(P>0．05)。见表1。

2．2 两组间不同入路手术后髋关节功能Merle d’Aubigne 评分 两组入路方法术后关节功能依Merle d’ Aubigne标准[2]，按疼痛、关节活动及步行能力度进行综合评价，结果显示两组手术后髋关节功能评分差异无统计学意义(P>0．05)。

3 讨论

自1938 年Willess 首次将人工全髋关节置换术应用到临床后，该术式在临床得到广泛应用。髋假体材料得到不断发展，假体形态不断改善，置换手术技术也在不断进步。THA的最主要的目的是疼痛消失，建立一个良好的关节活动度的稳定的关节。传统的前外侧入路显露了粗隆的外侧部分，使之可以在直视下进行股骨颈骨折对线及截骨术，同时便于固定，还可以同时显露从髋臼缘到粗隆基底部的髋关节前方部分。但由于可能损伤股外侧皮神经、术后较易形成异位骨化、暴露时间长等缺点[3,4]。因此笔者采用前外侧小切口术式，结果表明该术式创伤小、与传统后外侧切口术式比较术中出血并差异无统计学意义(P>0．05)，无1例伤口皮肤出现坏死、感染，术后X线片测量显示假体安装定位好，表明前外侧小切口入路能够提供理想的手术野。而全部患者在手术时间、出血量、疼痛程度以及疼痛和关节活动等方面，均较传统手术入路比较无明显差异，且具有微创特征，首先该术式局部切口长度小，软组织剥离少，不过度牵拉及损伤软组织。由于手术野及组织剥离损伤的有效减小是减小出血、减轻术后疼痛和术后是关节功能恢复迅速的主要原因[5]。髋关节置换以老年患者为多，尤其是高龄患者，自身器官存在不同程度的退化，大多合并内科慢性的疾病，手术耐受性差，手术风险高，而采用小切口能有效减少创伤及出血，可减小全身各系统的应激反应，有效减轻手术的打击，从而明显降低术中及术后早期风险。其次切口瘢痕小、美观、易于接受，尤其对于年轻女性患者。前外侧小切口入路操作简单、安全等诸多优点,还具备手术创伤小的微创特点。然而小切口的选择与其手术方法一样，均必须严格手术适应证。否则不但不能获得预期疗效，还极易产生各类手术并发症。并发症包括臼杯假体移位，以及大转子和髋臼骨折、外展肌损伤等。本组病例均未出现类似并发症，这些都与切口合理设计和医生手术经验有关外有关。

后外侧切口行THA是大多数医生较为喜欢采用的传统手术入路，术中不涉及臀中肌，术后不影响外展功能，对髋关节后方暴露好、髋臼显露满意，防止手术视野限制导致髋臼位置不正，并可探查保护坐骨神经，且侧卧位时操作股骨髓腔可充分暴露，可保证股骨假体正常放置，有防止股骨皮质被穿透的优势。缺点是髋臼前缘暴露和前方软组织松解困难，且有报道称术后假体后脱位发生率高[6]。本组资料中术中出血量两组比较无显著差异，但此结果也与不同术者对手术操作熟练度等因素有关，后入路易引起后脱位。本资料中术后随访两组均未发生脱位，但因为随访病例较少故与文献报道无可比性。髋关节功能评分术前术后比较两组组内比较均差异有统计学意义(P0．05)。两组患者均未发生Ⅳ度异位骨化，对髋关节功能无显著影响。

综上所述，全髋置换术中手术入路的选择是多种的，如何选择一种适合的术式需综合考虑患者的具体情况及手术医师对术式的理解和熟练程度。前外侧小切口与后外侧传统切口入路在术中出血、术后髋关节功能恢复改善、术后脱位及术后异位骨化的发生等方面无明显差异。但就手术操作来说二者各有优缺点，术者应根据患者具体情况及术者本人对手术入路的理解和熟练程度选择手术入路，扬长避短，以使手术效果更为理想。

参 考 文 献

［1］ 董天华， 卢世璧， 吉士俊， 等.髋关节外科学.郑州大学出版， 2005：124-125.

［2］ Merle D， Aubigne R， Postel M.Functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis.Bone Joint Surg(Am)，1954，36(3)：451-475.

［3］ 田华， 周建生.骨科手术入路解剖学.安徽科学技术出版社，2001：336-368.

［4］ 孙俊英， 唐天驷， 朱国良， 等.经改良Hardinge手术入路行全髋置换术.中华骨科杂志，1994， 14(9)：553-556.

［5］ 张先龙， 何耀华， 王琦， 等.小切口微创全髋关节置换术初步报告.国外医学骨科学分册，2003，24(2)：118-119.

［6］ Wenz JF， Gukan I， Jibodh SR.Mini-incision total hip arthroplasty：a comparative assessment of perioperative outcomes.Orthopedics，2002，25(10)：1031-1043.