预防胰十二指肠切除术后胰瘘的研究进展
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇预防胰十二指肠切除术后胰瘘的研究进展范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
【关键词】 胰头十二指肠切除术；胰瘘；预防
胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是腹部外科的复杂手术之一。虽然围手术期病死率在大的医疗中心已降至5%以下，但由于其操作复杂、创伤大，术后并发症发生率仍可高达40%～50%[1]。其中胰瘘(pancreaticfistula，PF)是最常见的并发症，与其相关的病死率高达20%～40%，是导致PD术后早期死亡的主要原因[1]。因此，探讨PD术后胰瘘的预防具有重要意义，本文就这一方面的研究进展综述如下。
1 PD术后胰瘘发生相关因素
目前公认的防止PD术后胰瘘最重要的因素是胰肠吻合时技术上的娴熟精细及外科医师具有施行该手术的经验。Yeo等[2]通过多因素相关分析发现，PD术后胰瘘发生率与外科医师行PD手术的例数呈明显相关性。
影响胰瘘的危险因素还包括一般性因素(年龄、性别、合并黄疸、营养不良等)、疾病因素(病理诊断、胰腺质地、胰管直径、残余胰腺外分泌情况等)及手术相关因素(手术时间、手术切除方式、胰肠吻合方式、术中失血量等)。随着生长抑素类药物的发展，围手术期预防性应用生长抑素也被近年文献列为影响胰瘘的相关因素。Yeo等[3]报道128例胰十二指肠切除术，53例胰腺质硬无一例出现胰瘘，而胰腺质软胰瘘率达25%(19/75)，认为胰瘘发生与残余胰腺质地存在密切关系。Hosotani报道的161例胰十二指肠切除术，术后胰瘘率11%(17/161)，认为吻合方式、胰管直径及胰腺质地均为胰瘘的危险因素[5]。也有研究认为男性、术前
合并黄疸、肌酐清除率异常及术中失血量、年龄＞70岁亦为胰瘘的危险因素。
2 胰腺残端的处理
2．1 胰肠吻合方法的改进 为了预防术后胰瘘，已有种类繁多的胰肠吻合方法应用于临床，但至今尚未就胰肠吻合最安全的方法达成一致的意见，争论的焦点主要有吻合的部位(空肠或胃)、类型(胰管对黏膜或套入式)及胰管内放置支撑与否。
胰腺空肠吻合是胰十二指肠切除术后经典的重建方式。胰腺残端和空肠之间的吻合方式主要有两种：端侧胰管空肠黏膜吻合，端端套入式吻合。早在20世纪80年代，比较胰管黏膜吻合和套入式吻合的研究，并没有发现两者在胰瘘率上的不同。在近10多年一些非随机的研究说明，胰管黏膜吻合比起套入式吻合有更低的胰瘘率。Tsuji等[6]研究发现，连续性胰管黏膜吻合比起套入式吻合和间断胰管黏膜吻合胰瘘的发生率明显降低。Marcus等发现在胰管扩张和胰腺纤维化的低危患者中，胰管黏膜吻合的胰瘘率较低，而在胰管较小胰腺实质较软的高危患者中，端端套入式吻合更安全。何种吻合方式更优越，最终需要一个前瞻性的随机实验来证明，同时在设计这项研究时需要根据患者发生胰瘘的危险性来分组。
Papadimitriou等[7]回顾了105例采用失功能的空肠袢与胰腺残端吻合的患者，术后都没有出现胰瘘，降低了发病率和死亡率，使PD术更安全。但是这些研究都尚未将该方法与传统的重建方式进行比较，缺乏PD术后使用失功能肠袢来进行胰肠吻合的随机研究。Okamoto等[8]报道了一种“胰管造瘘”的胰肠吻合方法，本方法用一个胰管支撑管做外引流，而不行胰管空肠黏膜吻合，实际上不是一种真正的吻合，将该方法运用于162例患者，胰瘘率为3%，无死亡患者。1996年以来彭淑牖等[9]首创了捆绑式胰肠吻合术，并报道在105例患者中采用该方法，无一例发生胰瘘，目前，该技术已在全国应用超过1 000例，胰肠吻合口漏发生率较其他方式显著降低。
除了胰肠吻合(pancreaticojejunostomy,PJ)外，胰胃吻合(pancreatogastrostomy，PG)也是一种可以选择的吻合方式，尽管该方法在1946年就有介绍，但直到近10多年才有较多的报道。有学者总结连续施行的160例胰胃吻合术，胰瘘发生率为2%～5%。又有学者比较了10例胰空肠吻合与8例胰胃吻合的结果，胰空肠吻合组的主要并发症包括2例胰瘘，2例胰腺功能不全，2例死于胰瘘；胰胃吻合组没有任何瘘发生，仅有1例胰腺功能不全，胰胃吻合组的并发症远比胰空肠吻合组轻，住院时间也短。但是，这些报道都是回顾性的，例数也偏少，且两个治疗组之间有关胰瘘发生的危险因素亦缺乏可比性，1995年Yeo[3]等报道了一项比较PJ和PG的前瞻性随机研究，发现在胰瘘率上两种方法并无显著差异。JohnHopkins医院于1993年5月至1995年11月间进行了一项大样本前瞻性研究，结果显示胰胃吻合术和胰空肠吻合术两者术后胰瘘率相当，分别为12．3%(9/73)和11．1%(8/72)[2]。Mason等[10]关于PD术后以PG作为重建方式的综述，收集1946～1997年采用这种手术方式的文献，在813例作过该手术的患者中胰瘘的发生率为4%。
动物实验和回顾性临床研究表明胰管黏膜吻合优于套入吻合，但前瞻性研究表明两者并无差异。回顾性研究表明端侧胰管置入一层吻合优于二层吻合；胰管肠黏膜连续缝合损伤少、张力分布均匀，可防止胰液渗到肠壁和胰断面之间而优于间断吻合；端侧套入吻合优于端端套入吻合；端侧胰管置入一层吻合中，不切开浆肌层优于切开浆肌层。临床研究和动物实验表明胰肠捆绑式吻合优于其他吻合。回顾性和前瞻性随机研究表明胰胃吻合优于胰肠吻合，但也有前瞻性随机研究认为两者并没有差异。
2．2 胰管栓塞 由于胰管结扎胰瘘发生率为50%～100%，为避免胰酶激活，有人改行胰管栓塞术，栓塞剂有TH胶或氯丁二烯橡胶等，其胰瘘率为4%～7%，显著低于胰管结扎。Dicarlo等[11]借鉴胰腺移植术中应用合成聚合物Neoprene堵塞胰管的成功经验，在51例PD术中应用Neoprene堵塞胰管，术后胰瘘率为3．9%(2/51)。该作者认为胰管堵塞术具有操作简单、省时等优点故推荐其作为PD手术胰腺残端处理的一种安全方法。而Sauvanet等[12]则认为胰管栓塞并不能减少胰瘘的发生，且该方法常导致胰腺外分泌功能不足或胰管栓塞，也不符合生理。因此，该法仅用于那些胰腺质地柔软及胰管细小难以吻合的患者。
2．3 生物粘合剂的运用 这是胰肠吻合术中的新技术。Tashior等[13]报道，将高浓度天然纤维蛋白原、凝血酶以及凝血因子ⅩⅢ组成的生物粘合系统用于胰断端表面及其与空肠吻合区域，结果发现，应用粘合剂的患者胰瘘率及死亡率明显低于未用者。Ohwada等[14]应用单丝可吸收缝线伞兵式连续黏膜对黏膜吻合合并在胰切面和吻合区域喷洒纤维蛋白胶(由高浓度人体纤维蛋白原和凝血因子组成)，以此封闭小胰管，不行胰残端缝合关闭。结果在连续46例患者中，总胰漏率为2．2%。因此,该方法对预防胰瘘也不失为一种补充选择。
2．4 胰管支撑和引流 胰管内放置支架管是否可以减少胰瘘的发生，文献结论亦不一致。对于胰腺实质较软的患者，由于缝合不满意或是胰管太细而不易直接与空肠黏膜吻合，更倾向于发生胰瘘，胰管支撑能将胰液从吻合口处引流开，保护胰管免于缝合损伤，减轻肠液胆汁激活胰酶后对吻合口的侵蚀作用，也避免了由于PJ后水肿阻塞胰管所形成的胰腺炎[2]。外引流是将胰液完全引流到体外，可以阻止术后由于胆汁引起的胰酶激活，并可以降低去神经支配的空肠内的压力。Mok等[15]在回顾性研究中，报道了PJ吻合后用胰管外引流有较低的胰瘘率。然而，其他一些作者并没有发现使用支撑管后出现胰瘘率的下降。Susumu等[16]的研究认为经吻合口置管引流应根据患者的具体情况，对胰管＜2 mm的推荐使用，但存在支撑管移位的可能。
3 全胰切除术
全胰切除术虽完全消除了胰瘘发生的可能，且曾有作者希望通过该手术来提高胰头癌术后存活率，但现有资料显示，全胰切除术与PD相比，对胰头癌的近远期疗效没有任何改善，且术后不可避免地产生胰岛素依赖性糖尿病及胰外分泌功能丧失。故全胰切除术目前仅用于波及胰体尾部的胰头癌及多中心性肿瘤。
4 生长抑素的应用
在胰腺重建各种技术发展上一个明显的选择是用生长抑素减少胰腺外分泌。目前已有不少研究认为围手术期应用生长抑素可以降低PD术后并发症及胰瘘率。但这些研究所选用的术者及术式两者间可比性差。1997年Lowy等[17]对某固定手术组所行PD术进行前瞻性对照研究，结果显示围手术期应用生长抑素并不能降低PD术后胰瘘率，因此认为PD术围手术期无须常规应用生长抑素。围手术期应用生长抑素能否降低PD术后胰瘘率目前尚难以结论。尽管如此，大多数学者仍倾向于预防性应用生长抑素，尤其对于胰瘘高危患者。
综上所述,套入式胰空肠端端吻合、黏膜对黏膜端侧胰空肠吻合和胰胃吻合是预防胰瘘较为肯定的技术，但应根据具体情况选择性应用。对胰腺质地柔软、胰管细小的患者应首选套入式胰空肠端端吻合；如果胰管扩张、胰腺纤维化，应用黏膜对黏膜端侧胰空肠吻合则较为适宜。其他措施也有一定预防作用，但如果胰肠重建技术可靠，这些方法也并非必须。预防胰瘘的要旨是胰肠重建时技术上的轻柔和精细。胰腺外科医师应熟练掌握多种胰腺残端的处理方法，以便根据具体情况选择最合适的术式，力求使PD术后胰瘘的发生降低到最低水平。
参考文献
1 Shrikhande SV,Qureshi SS,Rajneesh N,et al．Pancreatic anastomoses after pancreati coduodenectomy：do we need further studies．World J Surg，2005,29(12):1642-1649．
2 Yeo CJ,Cameron JL,Maher MM,et al．A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduoden ectomy．Ann Surg,1995,222(4):580-592．
3 Yeo CJ,Cameron JL,Lillenoe KD,et al．Does prophylactic octreotide decrease the rates of pancreatic fistula and other complications after pancreaticod uodenectomy．Results of a prospective randomized placebocontrolled trial．Ann Surg,2000,232:419-429．
5 Hosotani R,Doi R,Imamura M．Duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy．World J Surg,2002,26:99-104．
6 Tsuji M，Kimura H，Konishi K，et al．Management of continuous anastomosis of pancreatic duct and jejunal mucosa after pancreaticoduodenectomy：historical study of 300 patients．Surgery，1998,123:617-621．
7 Papadimitriou JD，Fotopoulos AC，Smyrniotis B，et al．Subtotta pancreaticoduodenectomy：use of a defunctionalized loop for pancreatic stump drainage．Arch Surg，1999，134(2):135-139．
8 Okamoto A，Tsuruta K．Fistulation method：simple and safe pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy．Surgery，2000，127(4):433-438．
9 Peng S，Mou Y，Cai X，et al．Binding pancreaticojejunostomy is a new technique to minimize leakage．Am J Surg，2002，183(3)：283-285．
10 Mason GR．Pancreaticogastrostomy as reconstruction for pancreaticoduo denectony：review．World J Surg，1999,23(3)：221-226．
11 DiCarlo V,Chiesa K,Pontiroli AE,et al．Pancreaticoduodenectomy with occlusion of the residual stump by neoprene injection．World J Surg,1989，13(11)：1102．
12 Sauvanet A,Belghiti J．Prevention of pancreatic fistula after cephali duodenopancreat-ectomy．AnnChir,1999，53(7)：612．
13 Tashiro S，Murata E，Hiraoka T，et al．New technique for pancreatic ojejunostomy using a biological adhesivce．Br J Surg，1987,74(5):392-394．
14 Ohwada S,Iwazaki S,Nakamura S,et al．Pancreaticojejunostomy-
securin technique：duct-to-mucosa anastomosis by continuous running suture and parachuting using monofilament absorbable thread．J Am Coll Surg,1997,185:190-194．
15 Mok KT,Wang BW,Liu SI．Management of pancreatic remnant with strategies according to the size of pancreatic duct after pancreaticoduodenectomy．Br J Surg,1999,86:1018-1019．
16 Ohwada S，Tanahashi Y，Ogawa T，et al．In situ vs ex situ pancreatic duct stents of duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy with Billroth I-type reconstruction．ArchSurg，2002，137(11):1289-1293．
17 Lowy AM,Lee JE,Pisters PW,et al．Prospective,randomized trial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for m alignant disease．Ann Surg，1997，226(5):632-641．
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”。