内镜黏膜下剥离术治疗胃食管连接部癌前病变的临床效果观察

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[摘要] 目的 观察内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗胃食管连接部（GEJ）癌前病变的临床疗效。 方法 选取本院2008年5月～2012年7月收治的72例GEJ癌前病变患者作为研究对象，均给予ESD治疗，统计手术成功率、手术时间、出血量、手术切除面积、病理类型及穿孔、出血等并发症发生率，术后随访12个月，观察治疗效果。 结果 本组70例患者成功接受ESD，手术成功率为97.2%。平均手术时间为（72.3±10.4）min，平均术中出血量为（15±4.5）ml。术后发热2例，给予抗感染治疗后治愈；未见出血和穿孔等并发症。手术平均切除面积（18.5±21.3）mm2。病理学检查平滑肌瘤29例，原位癌15例，黏膜鳞状上皮增生5例，低度恶性间质瘤12例，胃息肉7例，胃纤维瘤4例。随访68例，失访率（5.56%）。随访期间复发3例，复发率为4.17%；平均复发时间（7.5±3.4）个月；复发病灶面积平均（12.2±4.7）mm2。3例复发患者均给予内镜下切除，再次手术后随访12个月未再复发。 结论 ESD治疗GEJ癌前病变疗效确切，其手术切除率高，创伤小，并发症少，术后恢复快，复发率低，是当前临床治疗GEJ癌前病变的首选方法。

[关键词] 内镜黏膜下剥离术；胃食管连接部癌前病变；疗效

[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（a）-0047-02

Clinical effect observation of endoscopic submucosal dissection for patients with precancerous lesions of gastroesophageal junction

YANG Yu-yu

Department of Digestion Medicine， People's Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province， Zhongshan 528400，China

[Abstract] Objective To observe the clinical effectiveness of endoscopic submucosal dissection （ESD） for patients with precancerous lesions of gastroesophageal junction （GEJ）. Methods Seventy two patients with precancerous lesions of GEJ admitted to our hospital from May 2008 to July 2012 were selected as study objects. All patients were treated by ESD. The surgical success rate， operative time， amount of blood loss， the area of surgical resection， pathological type， occurrence rate of complication such as perforation and bleeding were statistically analyzed. The therapeutic effect was observed by postoperative follow up of 12 months. Results In this study， 70 patients underwent successful ESD with surgical success rate of 97.2%， average operative time of （72.3±10.4） min， average amount of blood loss of （15±4.5） mL during operation. There were 2 cases of postoperative fever cured with anti-infective therapy； no complication such as bleeding and perforation. The average area of surgical resection was （18.5±21.3） mm2. The pathological examination found 29 cases of leiomyoma， 15 cases of carcinoma in situ， 5 cases of mucosal squamous epithelial hyperplasia， 12 cases of low-grade malignant stromal tumors， 7 cases of gastric polyps， and 4 cases of gastric fibroma. 68 patients were followed up with dropout rate of 5.56%. Recurrence was found in 3 cases during follow up with the recurrence rate of 4.17%， average recurrence time of （7.5±3.4） months， and average area of recurrence lesion of （12.2±4.7） mm2. All the 3 patients were treated with endoscopic resection and no recurrence were found during follow up of 12 months after reoperation. Conclusion ESD has exact therapeutic effect in treating GEJ with high rate of surgical resection， slight trauma， fewer complications， faster postoperative recovery， low recurrence rate， and is currently the preferred method of clinical treatment for precancerous lesions of GEJ.

[Key words] Endoscopic submucosal dissection； Precancerous lesions of gastroesophageal junction； Therapeutic effect

对于胃食管连接部（GEJ）癌前病变的治疗，传统的治疗方法是外科手术切除病变部位，疗效确切，但手术创伤大、患者恢复慢、住院时间长、治疗费用高，手术后患者的生活质量水平也大为降低[1]。从20世纪80年代起，随着内镜治疗器械的不断开发和新技术的不断进步，内镜下手术治疗癌前病变已经成为可能。本院近年来对GEJ癌前病变患者实施内镜黏膜下剥离术（ESD）取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年5月～2012年7月收治的72例GEJ癌前病变患者作为研究对象，纳入标准：GEJ癌前病变，经超声内镜检查确定来源于黏膜肌层和黏膜下层；排除标准：已侵犯深部（指侵犯肌层、穿透GEJ）的早期癌、多发早期癌、有淋巴结转移和远处转移的可能、心脏大血管术后服用抗凝药、血液病、凝血功能障碍等患者。其中，男51例，女21例；年龄42～82岁，平均（52.0±3.0）岁。

1.2 手术方法

使用仪器为OLYMPUS EOS LUCERA CV-260型胃镜及德国爱尔博电子医疗仪器公司生产的ERBE VIO 200D的电刀工作系统及FUJIFILM电子超声胃镜系统。患者术前给予内镜超声、胸腹部增强CT检查、肿瘤标志物检测，了解病灶部位、大小、形态，术前评估病灶的浸润深度，排除肿瘤淋巴结转移。患者术前放置胃管，采用气管插管下全身静脉麻醉，染色病灶表面喷洒卢戈液或0.4%靛胭脂染色观察，显示病灶范围；用氩气刀在病灶周围进行电凝标记（输出功率10～15 W），间隔2 mm，标记至少距病灶边缘0.5 cm；将5 ml注射器抽取1 mg肾上腺素和10 ml生理盐水混合配制的溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，每标记点2ml，至病灶明显隆起；用钩形电刀沿病灶边缘标记点切开病灶外侧缘黏膜层，借助透明帽，通过反复的黏膜下注射、分离，从黏膜下层逐步剥离[2]。术中随时止血是手术成功的关键。直视下操作，对于剥离病变非常重要，可有效地避免消化道穿孔。剥离出现困难时直接用圈套切除病变。采用氩气刀、热活检钳、金属钛夹等方法处理巨大溃疡创面，预防迟发性出血和穿孔。

1.3 术后处理

切除标本后，立即测量标本的长径与短径，应用4%的甲醛溶液封固后进行病理学检查（HE染色、免疫组织化学检测、分子生物学检测）。术后患者禁食1～2 d，给予补液、常规应用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等，以保证胃黏膜愈合。一般术后3 d后可给予常规流食，同时注意观察是否存在出血、穿孔及迟发性出血（发生在ESD术后24 h以后）[3]等并发症。

1.4 随访观察

对本组患者进行12个月的随访观察，于术后第6、12个月时进行内镜复诊，观察GEJ黏膜修复情况及手术创面是否愈合，记录内镜下复发结果。

2 结果

2.1 手术情况及术后并发症

70例患者成功接收ESD治疗，手术成功率为97.2%，其中，1例患者因为术野层次不清，1例患者因为瘢痕原因无法剥离黏膜中转传统手术。手术时间51～89min，平均（72.3±10.4）min；术中出血量10～21.5ml，平均（15±4.5）ml。术中出血灶给予电凝止血，均获成功，无术后出血。术后发热2例，给予抗感染治疗后治愈；未见延迟出血和穿孔等并发症的发生。

2.2 病理学结果

本组患者手术切除面积13 mm×11 mm～35 mm×27 mm，平均（18.5±21.3）mm2。病理学检查平滑肌瘤29例，原位癌15例，黏膜鳞状上皮增生5例，低度恶性间质瘤12例，胃息肉7例，胃纤维瘤4例。

2.3 术后随访结果

72例患者随访68例，失访4例，失访率为5.56%，失访主要原因为电话更换和住址迁移。68例随访患者术后第6、12个月内镜复诊，原癌前病变周围可见白色瘢痕，Lugol液染色未见淡染及不染区。随访期间复发3例，随访复发率为4.17%；复发时间平均（7.5±3.4）个月；复发病灶面积平均（12.2±4.7）mm2。3例复发患者均给予内镜下切除，再次手术后随访12个月未再现癌前病变。

3 讨论

ESD是近年来新发展的一种新型的胃黏膜切除术，其作为一种微创手术方式逐渐得到了广大临床工作者和患者的欢迎，与现阶段临床普遍开展的内镜黏膜切除术（EMR）相比，内镜黏膜下剥离术（ESD）的优势表现为：①能够对需要切除病灶的范围进行有效控制；②适合于较大肿瘤病灶的切除，可将其整块分离切除；③对溃疡型肿瘤也较为适合，可于术中一并切除[4-5]。笔者应用ESD治疗GEJ癌前病变72例，均取得了良好效果。本研究72例患者围术期无死亡病例，术中出血量少、术后恢复快、术后并发症少。大多数患者术后经过短时间住院即可出院，大大缩短了术后恢复时间。

ESD应强调术前对病变部位的检查和评估，尤其对病灶的大小和形态进行相关了解，确定病变部位的浸润深度和周围组织情况，排除手术禁忌证，以提高手术成功率。一般均在手术前给予内镜超声检查，同时进行病灶部位染色观察，这样检查的有效性大大提高[6-7]。由于手术的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关，因此术前明确病灶相关情况，对制订手术方案、提高手术疗效具有重要意义[8]。本组资料显示，ESD对于范围较大、合并溃疡的肿瘤病灶也有较好疗效。对于来源于黏膜层、黏膜肌层及黏膜下层的病灶均可完整剥离，但通常以下两种情况较难剥离：①异位肿瘤位于黏膜下层，往往与固有肌层紧密结合，剥离较为困难；②EMR术后复发患者，由于黏膜下层形成大量瘢痕组织，再进行ESD手术时不容易剥离。需要注意的是，ESD手术对术者要求较高，往往手术时间相对较长、手术操作相对复杂，一般保持清醒状态的手术患者不能忍受，如果手术中存在大量上消化道分泌物及血液则容易诱发误吸和呛咳，手术危险性较高。因此，对于一般能够耐受的患者则需要给予全麻气管插管处理，这样可提高手术的安全性，尽量减少术中并发症的发生。而对于内镜操作不熟练者以及不能进行全麻气管插管的医疗单位则不建议进行ESD治疗，以降低手术风险。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-04-07 本文编辑：魏玉坡）