鼻内多结构同期手术治疗慢性鼻窦炎疗效观察
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摘 要 目的：探讨鼻内多结构同期手术治疗慢性鼻窦炎的可行性和安全性、及手术疗效。方法：本组患者45例，同期进行了鼻中隔矫正术、下鼻甲部分切除术、内镜下鼻窦开放术。结果：治愈32例，好转11例，无效2例。结论：鼻内多结构同期手术治疗慢性鼻窦炎，均1次获得满意效果。
关键词 鼻中隔偏曲 内镜 鼻窦炎
资料与方法
2003年11月～2005年11月收治合并有鼻中隔偏曲和（或）有下鼻甲肥大的慢性鼻窦炎病人45例，男31例，女14例。年龄 16～57岁。病史3～20年，平均6年。均有鼻塞多涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状。
诊断标准：慢性鼻窦炎按1997年海口会议慢性鼻窦炎、鼻息肉临床分型、分期及鼻内镜手术疗效评定标准［1］。分期：Ⅰ型11例(1期0例，2期3例，3期8例)，Ⅱ型29例(1期11例，2期11例，3期7例)，Ⅲ型5例。鼻中隔偏曲：Ⅱ度（较重偏曲）17例，Ⅲ度（严重偏曲）10例。慢性肥厚性鼻炎30例。
治疗方法：术前常规作鼻内镜检查及全组鼻窦冠位及轴位扫描，鼻内镜检查及麻黄素收缩试验检查下鼻甲。手术方法：45例全部采用局麻，局麻时用1%地卡因20ml加1∶1000肾上腺素4ml作鼻腔黏膜表面麻醉，用1%利多卡因10ml加肾上腺素 0.1ml少许，以5号黏膜针头在左侧中隔前下方皮下、钩突黏膜及中鼻甲前下缘和下鼻甲下缘黏膜下浸润麻醉。采用国产鼻内镜及其配套手术器械，直径4mm，0°镜为主，辅以30°、70°镜。常规术式作鼻中隔矫正术，然后在内镜下手术，用吸切器切除息肉后，采用Messrklinger术式，切除钩突筛泡，开放前后筛窦及蝶窦，扩大上颌窦自然开口，清理窦内病变，保留可逆性水肿黏膜，对泡性中鼻甲和（或）中鼻甲肥大或息肉样变者可切除部分中鼻甲，保留中鼻甲内侧和根部。剪除肥厚增生的下鼻甲下缘黏膜和骨质，必要时将下鼻甲骨折向外侧移位。术后常规用无菌油纱条填塞两侧鼻腔。
术后处理：术后48小时抽出鼻腔纱条，术后给予静脉应用抗生素，术后前3天用止血药物。有息肉和水肿明显者给予泼尼松和氯雷他定，术后第5天冲洗术腔，在内镜下清理痂皮和分泌物，以后每天用洗鼻器洗鼻，1个月内每周在内镜下换药1次。1个月后每半个月复查1次，8～12周时清理囊泡和肉芽。半年后开始每半年复查1次，随访1年以上。局部用雷诺考特喷鼻3个月。本组患者中有15例同期进行了鼻中隔矫正术和鼻窦开放术。有12例同期进行了鼻中隔矫正术加下鼻甲部分切除术和鼻窦开放术。18例同期进行了下鼻甲部分切除加鼻窦开放术。
结 果
术后均随访1年以上。①治愈：32例（70%），症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物。②好转：11例（25%），症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。③无效：2例（5%），症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄，有息肉形成和脓性分泌物。总有效率95%。
并发症：5例（12%），鼻腔粘连，主要发生在中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连。
讨 论
多结构同期手术的优势：因同期矫正了偏曲的鼻中隔、肥大的下鼻甲，改善了总鼻道的通气引流，对鼻窦炎的恢复创造了良好的条件。由于同期祛除了中鼻道的堵塞情况，切除泡性中鼻甲外侧壁和（或）肥大的息肉样变的钩突，矫正反向的中鼻甲，为鼻窦的通风引流创造了条件。鼻腔结构的重构，使得各结构间都保证一定的距离，从而减少了鼻腔黏连的机会。
处理好局部与整体的关系：在手术改善鼻窦通气的同时，必须注意鼻腔通气的改善［1］。在鼻腔鼻窦手术方案设计时，既要有额镜下检查鼻腔整体的大体观念，又要有内镜下局部的细微观念。
评价同期行鼻内多结构手术的安全性和可行性：主要是术后感染和术中出血。慢性鼻窦炎常表现为窦腔内储有多量的脓液，同期行鼻中隔矫正术会不会引起鼻中隔术后的感染：鼻中隔脓肿、穿孔等。由于鼻中隔手术和下鼻甲手术时出血量少10～50ml，内镜鼻窦手术出血量一般在50～200ml，一般不会威胁手术的安全性。为预防术中出血较多，对于炎症重者，可先给予抗生素和激素、止血药应用2～3天。
注意掌握术中手术标志，防范并发症。为防范术后鼻腔粘连，术中止血可用湿纱条压迫出血面，避免过多损伤黏膜，术后填塞时用力要适当，不要造成黏膜的损伤，是预防术后鼻腔粘连的关键。
鼻内多结构联合手术损伤少，手术效果更确切［2］，明显减少鼻窦炎鼻息肉的复发，彻底改善鼻腔鼻窦的通气引流功能，提高鼻窦炎的治愈率。
参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内内镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.
2 李源，许庚.对鼻窦内镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：44.