高血压脑出血术后再出血的临床分析
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【摘要】 目的 探讨高血压脑出血术后再出血的原因及预防。方法 回顾分析25例患者的临床资料。结果 本组发生术后再出血共25例，其中早期或超早期手术者为21例，术后24 h内再出血19例：经小骨窗血肿清除术5例，大骨瓣开颅血肿清除术4例，立体定向术2例。术后24 h至1周再出血6例：经小骨窗血肿清除术3例，大骨瓣开颅血肿清除术1例；起病至手术时间3~18 h；再出血距开颅时间2 h~10 d。再出血的处置时间为4~14 min。15例患者家属放弃再手术死亡，术后按ADL分级：7例Ⅲ级，3例Ⅴ级(植物生存)，15例死亡。结论 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等继发改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量；预防患者手术后并发症的发生，是提高患者生存率的关键，临床应严格掌握手术适应证,避免再出血发生。
【关键词】 高血压脑出血；术后再出血；预防；治疗
高血压脑出血是常见的急危重症，其术后发生再出血的死亡率及致残率较高。我院自2008~2010间收治的高血压脑出血患者经治疗术后发生再出血25例。现总结其术后再出血的原因及治疗方法,分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组25例，其中男18例，女7例；年龄35~68岁；本组患者均有高血压病史3~12年。本组患者的临床表现为减压窗压力增高12例,血压增高21例,意识恶化10例,顽固性呃逆6例,偏瘫加重10例,癫痫发作9例。均经入院首次CT扫描,均为内囊、基底节区出血,血肿量45~95 ml；术前深昏迷10例,浅昏迷12例,嗜睡和朦胧状态3例。其中,昏迷伴脑疝8例。
2 结果
本组发生术后再出血共25例，其中早期或超早期手术者为21例，术后24 h内再出血19例：经小骨窗血肿清除术5例，大骨瓣开颅血肿清除术4例，立体定向术2例。术后24 h至1周再出血6例：经小骨窗血肿清除术3例，大骨瓣开颅血肿清除术1例；起病至手术时间3~18 h；再出血距开颅时间2 h~10 d。再出血的处置时间为4~14 min。15例患者家属放弃再手术死亡，术后按ADL分级：7例Ⅲ级，3例Ⅴ级(植物生存)，15例死亡。
3 讨论
3．1 再出血机制 高血压脑出血是外科常见的高致残率、高死亡的急危重症，死亡率较高。因患者年龄常偏高，血压病史较长，手术后均可出现术后再出血，肺部感染，上消化道出血，肾功能衰竭等并发症，而导致患者生存质量下降，甚至死亡。高血压情况下,由于粟粒性微动脉瘤或动脉管壁的类纤维蛋白坏死,而导致破裂出血；由于长期高血压患者脑小动脉硬化,失去弹性,出血后不易凝固,再加上高血压脑出血后血肿周围水肿,也增加了手术止血难度,造成术后的再出血［1］。
3．2 再出血的原因 凝血机制障碍：脑组织是含促凝血因子最高的组织，当脑出血后，脑组织破坏，释放这种因子入血液循环，启动凝血和纤溶作用，引起局部消耗性凝血障碍，造成出血现象［2］；长期高血压，血管玻璃样变性，术中止血困难，术后血压波动时易使血管再次破裂出血；术后颅内压突然降低，致使凹陷部位出血；止血不彻底，术后形成血肿；手术操作粗糙，吸引管吸力过大及吸引管过粗，使血肿周围脑组织损伤出血；手术时血肿清除过于干净，致使附着于破裂血管处的凝血块脱落致再次出血。
3．3 治疗及预防 高血压脑出血的外科手术治疗目的是清除血肿,降低颅内压,防止和减轻出血后的血细胞分解、脑组织水肿等继发改变所致的恶性循环,提高生存率和生存质量；预防患者手术后并发症的发生，是提高患者生存率的关键，临床应严格掌握手术适应证,避免再出血发生［3］。早期及超早期手术是术后再出血的主要因素［4］。术中血肿腔暴露应充分,扩大术野,方便操作。避免彻底清除血肿，清除血肿时只吸血肿不吸血肿壁,以防形成新的脑组织创面,增加止血难度。保留血肿腔壁上覆盖的少量血肿；术后血压过低，易致脑梗塞、术后血压过高或血压搏动大，易致手术后再出血。对血压过高者，适当降低血压不但可减少再出血，且减轻脑部血源性水肿。手术中麻醉要平稳,术毕不要马上麻醉复苏,最好让患者继续处于麻醉状态,回病房后予呼吸机支持通气,以避免患者血压骤然升高，而造成再出血；保持头高30°位,以利脑静脉回流；术后常规使用止血药物，常用剂量：立止血1 U静脉推注、肌内注射各1支；术后脑水肿致颅内压增高，且患者术后发热，致血压代偿性升高。而致再出血。积极脱水治疗可使颅内压降低，有时也可达降血压的作用。
参 考 文 献
［1］ 王忠诚.神经外科学.湖北科学技术出版社,1998;248.
［2］ 赵卫忠，张文科，高俊伟，等.计算机体层摄影引导下锥颅尿激酶灌注治疗丘脑出血.微侵袭神经外科杂志，1997,2(2)：120.
［3］ 赵江,王智,王锐艳,等.经翼点外侧裂入路治疗基底核区高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志,2007,12:88.
［4］ 韦武腾.微创穿刺抽吸治疗高血压脑出血200例体会.中国临床神经外科杂志,2004,9:372-373.