胃切除术后胃排空障碍的诊断与治疗
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【中图分类号】R619．9 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)10－0051－01
【摘要】目的： 探讨胃手术后胃排空障碍的特点和处理。方法： 回顾分析19例胃术后功能性和机械性排空障碍的临床特点、非手术治疗的选择，治疗的措施。结果 ：经保守治疗后19例均痊愈。无手术探查。结论： 胃切除术后排空障碍绝大部分是功能性引起，也可能是机械性梗阻造成。应根据其临床表现、X线钡餐及胃镜检查的特征加以鉴别。如没有绞窄征象，应先行保守治疗，在胃肠减压，维持水电解质酸碱平衡的基础上可加用胃肠动力药，如排空障碍是功能性原因引起，大多症状在2～3周内缓解。
胃切除是临床治疗胃癌和胃溃疡及十二指肠溃疡常应用的手术方式。胃切除术后功能性排空障碍与机械性梗阻是术后常见的并发症。我院自2000年1月至2011年5月治疗胃手术后胃排空障碍19例，现就其临床特征及处理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组19例，男10例，女9例。年龄28岁～71岁，平均52.1岁。原发病及术式：消化性溃疡2例，胃癌17例。胃肠吻合方式5例为毕罗式Ⅰ式，14例为毕罗式Ⅱ式。
1.2 临床表现:术后4～5天仍然肠鸣音微弱，大量胃液从胃管抽出，夹闭胃管则出现腹胀、呕吐者9例；术后3～4天肠鸣恢复，排气拔除胃管，开始进食后发生腹胀、呕吐者10例；其中5例有腹痛，多数以胀痛为主。多数病人经胃管减压后腹痛、腹胀症状缓解，但停止减压后排空障碍的症状又复出现。24小时胃液量多在700～3000mL。 X线钡餐或碘剂检查19例，发现钡剂或碘剂长时间在胃内或残胃内存留，残胃扩张。有7例6～24小时后有少量钡剂呈点状或线状进入输出袢空肠，有14例可见部分钡剂进入输入袢空肠。有2例见部分钡剂进入输出袢空肠。胃镜检查11例，其中8例见吻合口充血水肿，但胃镜能插过吻合口进入远端空肠袢。
2 治疗结果
19例均先行保守治疗，保守治疗时间为5～80天，所有病例均经保守治疗逐渐好转。无手术探查病例。
3 讨论
3.1 功能性与机械性排空障碍的特点与鉴别，胃术后引起排空障碍的原因繁多，但主要可归纳为功能性排空障碍和机械性梗阻引起。两者临床症状相似，但鉴别却十分困难。患者常在胃肠减压期间吸出较多胃液或有呕吐，在拔除胃管或进食后出现上腹饱胀、呕吐等症状，经再次胃肠减压后症状缓解，停止减压后症状又复出现。但吻合口因炎症水肿或空肠输出袢痉挛、麻痹或残胃呈低张状态等原因而导致的功能性排空障碍与机械性排空障碍常有以下不同［1］：机械性排空障碍症状常呈持续性，多逐渐加重不能自行缓解，多数需经手术解除梗阻。而功能性者多为暂时性，经2～3周保守治疗症状多可自行缓解，个别病人可持续1个月左右。症状一旦缓解，常有上腹饱胀症状突然消失感觉，并常有大量排气排便，数日内可恢复正常饮食。功能性者X线钡餐检查见钡剂长时间潴留于胃内，胃无蠕动或蠕动极弱，数小时后有极少量钡剂呈线状或点状缓慢通过吻合口至输出肠段内［1］。本组有7例亦见此现象。若在X线荧屏下见胃或残胃收缩和蠕动功能较好，而钡剂不能通过吻合口或输出袢肠段的某一部位，则机械性梗阻的可能性大，X线动态观察对判断功能性或机械性排空障碍具有重要意义。胃镜检查：功能性排空障碍多数见吻合口充血水肿，胃镜能顺利插过输出口，同时输出袢肠段未见有明显潴留液，此时向输出袢空肠注气，往往可发现部分气体从排出，但输出段机械性梗阻时则少有此现象。当然，检查中不宜注气过多，以免患者腹胀不适。 根据上述临床特征，结合X线钡餐和胃镜检查，对胃术后排空障碍是功能性或机械性引起可作出初步判断。
3.2 处理
3.2.1 胃术后排空障碍是否再次手术，是否再手术的关键是如何区分是功能性或机械性排空障碍。若是功能性原因用保守治疗往往可以治愈，但需要一定的时间。若是机械性因素往往需要再手术。我们认为，对胃术后早期出现排空障碍者如没有绞窄征象，均可作适当时间的保守治疗。对于吻合口水肿或功能性原因引起者，大多可望在2～3周内缓解。我院曾有一例病例保守治疗80天治愈。总之，对胃术后排空障碍，除非有绞窄征象，手术治疗不宜操之过急，也不要拖延太长时间，否则既增加医疗费用，也增加再次手术的危险性。
3.2.2 非手术治疗的措施:胃术后排空障碍，一旦诊断确立，应耐心向病人解释，消除其紧张心情和恐惧心理，以取得病人的配合，非手术治疗主要包括以下措施： (1)禁食、持续胃肠减压。每天用3%温盐水或生理盐水洗胃，并抽空胃内容物以减轻胃粘膜和吻合口炎症水肿，促进胃张力恢复。
(2)维持病人的营养、水电解质和酸碱平衡，根据每天的胃液量、尿量等及时调整输液量，特别应注意补充钾、微量元素和维生素，使血清钾含量保持在正常范围的高限为宜，因低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。若考虑功能性排空障碍的病人，亦可通过胃镜将胃管送至输出袢给予肠内营养滴入，本组有12例用此方法以减少静脉输液量。
(3)药物治疗：若考虑功能性排空障碍，可试用增强胃肠动力的药物，如胃复安、吗叮啉、西沙必利等，对增加胃肠道蠕动，促进胃的排空有一定的疗效。近年来，红霉素被认为能与促胃动素受体结合，发挥类似促胃动素的作用而促进肠蠕动和胃排空［2，3］。本组有3例应用红霉素静脉滴注500mg/天，对减少呕吐及胃内残液量有一定效果，说明红霉素对促进胃肠蠕动确有一定的作用。
（4）理疗，针灸对胃排空功能的恢复也有一定作用。
参考文献
［1］ 秦新裕，刘凤林.重视腹部手术后消化道功能障碍的诊治。中国实用外科杂志 2003；23（8）：449.
［2］ 余佩武，王代科.胃术后胃无力症的治疗. 中国实用外科杂志 1997；17(12)： 707. 3 .
［3］ 尹修才，李新成，董建伟.腹部手术后胃瘫34例的诊治体会。中国医药导报。2008；5（12）：169.
作者单位：214002 江苏无锡市第二人民医院外科
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儿童腹痛多是由于蛔虫症、肠系膜淋巴结发炎以及肠套叠等疾病引起。青壮年的腹部疼痛则是溃疡病、肠胃炎、胰腺炎等疾病引起。中老年腹痛主要由于胆囊炎、胆结石引起较为常见［2］。内科腹痛多为钝痛症状,患者耐受性高，主观感觉上，腹痛较为剧烈，但是体征上表现不明显，腹肌无紧张感，局部按压，有阵痛。没有反跳痛体征。本组资料中，急性胃肠炎30例(39.4%)，胃十二指肠溃疡25例(32.9%)，肝胆胰腺疾病21例(27.6%)，这3种疾病在临床上最为常见，因此腹痛患者临床诊疗时则需首先考虑这几种疾病。此外，40岁以上的腹痛患者，需按常规做心电图辅助检查，区别鉴定心脏及心包病变［3］
患者的腹痛进行确诊之前，抗生素为主要的的选择药物之一。需要严格掌控抗生素的预防性的应用、治疗性使用、联合应用及局部应用的主要适应症。对抗生素进行无原则的预防应用，其结果不仅不能降低继发细菌感染率，继发症多为感染多为耐药菌株所引起，难以控制。对出现发热、血白细胞总数以及中性粒细胞数增高的患者，需要进行及时的细菌培养和药敏试验，以药敏试验的结果为标准选用抗生素。同时还要尽量避免少选择联合用药，对于严重感染的患者，需联合用药必须时，则需要以药物的抗菌谱和作用机制来选择合理配伍，如，可以选择甲硝唑与第二代氟喹诺酮类进行配伍，可弥补后者对厌氧菌无效的缺陷。选择广谱抗菌药上也需要慎重，以免引起严重的继发感染。从本组病例上看，对明确腹痛病因前后抗生素的使用情况进行比较，结果显示，在确诊前，抗生素滥用现象很明显，需引起临床上医生的重视。因此，镇痛剂的选择使用，在确诊病因之前，如何使用和选择是常常令临床医生颇为为难的。麻醉性镇痛剂在某些急性病的使用中，有相对禁忌的，因为，疼痛类型是提诊断的重要线索。所以，在确诊病因之前，还需要尽量减少镇痛剂的使用，必须要选用解痉类镇痛剂以及罗通定等，最后不要使用麻醉性的镇痛剂。
急腹症作为急诊科就诊患者常出现的病征、多发病，具有以下特点，如：发病急、进展快、变化多、病情重等。若诊断延误，或者治疗不当，则会给患者造成很严重的后果，甚至导致死亡。因此，对急性腹痛的及时识别和诊断是极其重要的。急腹症在临床上可分为：内科急腹症和外科急腹症两种，内科疾病所引起急腹症是内科急腹症，治疗中，可以采取内科方式治疗。急性胃肠炎30例(39.4%)，占该科的55%（22/40），内科急性腹痛诊断中，病史采集是诊断的关键，主要包括：性别、年龄、工作、病史、既往史、诱因、腹痛的部位、性质和程度、放射痛等，以及伴随症的关系，并做好详细体格检查，必要的全面的实验室检查和相关仪器检查（包括血、尿、大便常规，血液生化，B超，彩超，X线，胃镜，心电图，CT等）。医师应在广泛收集病史资料，进行详细的体格检查，对临床体征进行深入分析，在整体上把握疾病。
参考文献
［1］ 张文武,主编.急诊内科学.北京:人民卫生出版社,2002:83～91
［2］ 刘仁树,黄建群,史以珏,主编.现代急症内科学.北京:人民军医出版社,2003:33
［3］ 王贤才,译.当代内科诊断与治疗.青岛:青岛出版社,1998:14～15
作者单位：211803 江苏省南京浦口区星甸镇卫生院