尿频\尿痛4年
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病历摘要
患者，女，78岁，因“尿频、尿痛4年”入院。患者4年前起无明显诱因出现尿频，夜尿增多，每晚3～4次，排尿时伴疼痛，无肉眼血尿，无腰痛，无发热及乏力。多次尿常规检查提示：白细胞增多，偶见镜下血尿。患者曾在多家医院就诊，均考虑为“尿路感染”，予抗生素治疗。但疗效欠佳，症状仍反复发作。
患者于1天前来我院就诊，B超提示左侧肾盂、上段输尿管积水。CT示左肾、输尿管积水，管壁广泛增厚，下段管腔狭窄，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来，精神、食欲尚可，大便正常，无盗汗，体重无明显减轻。既往有高血压、冠心病史，无结核病史，无烟酒等不良嗜好。
体格检查：T 36.8℃，P 70次/分，R 18次/分，BP 130/80 mm Hg，体重43 kg，体型偏瘦，神志清楚，言语流利，全身皮肤黏膜无苍白，无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿音，心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)，膀胱区无压痛，双肾区未扪及肿物，双肾区无压痛，叩击痛(-)，双下肢无水肿，四肢肌力可，会阴及生殖器无畸形。
实验室检查：血常规WBC 4.6×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 114 g/L，尿常规WBC 20～25个/HP，RBC 5～8个/HP。血肌酐68 μmol/L，尿素氮7.1 mmol/L。
影像学检查：B超示左侧肾盂、上段输尿管积水。CT示左肾轻度积水，左侧输尿管全程扩张、积水，管壁广泛增厚，左输尿管下段管腔狭窄，管壁不均匀增厚较明显，病变长度约4 cm，需除外肿瘤可能，建议找病理依据，右肾及输尿管未见明显异常。胸片显示右下肺纹理增粗，未见明显活动性病变。
第一次查房(入院第2天)
住院医师 汇报病史同上。结合患者的膀胱刺激症状及尿常规，可诊断“尿路感染”，但患者病情反复发作，抗生素治疗效果欠佳，并且B超示左肾盂、输尿管积水，CT检查示左输尿管下段狭窄，是否合并有其他疾病的可能，请上级医师指导进一步诊疗。
主治医师 此患者为老年女性，尿频、尿痛反复发作4年，查尿常规有白细胞、红细胞，抗炎治疗效果不明显，可先行中段尿培养+药敏，明确何种细菌感染，以指导用药。另外，B超检查提示左侧肾盂、上段输尿管积水；CT检查示左肾轻度积水；左侧输尿管全程扩张、积水，管壁广泛增厚，左输尿管下段管腔狭窄，管壁不均匀增厚较明显，病变长度约4 cm，需除外肿瘤可能，可行尿脱落细胞学检查，同时输尿管镜检查+左侧逆行肾盂造影。
第二次查房(入院第5天)
主治医师 患者昨日行输尿管镜检查显示膀胱容量正常，膀胱三角区及左侧壁黏膜水肿，点状充血，取组织活检做病理切片检查，左侧输尿管口向上回缩呈洞穴样改变，右侧输尿管口正常，喷尿清，膀胱内未见明显肿瘤及结石，左侧输尿管口进镜时有阻力，见左侧输尿管下段狭窄，管壁失去弹性，黏膜广泛充血水肿，另取活检。逆行肾盂造影提示左肾上盏充盈欠佳，左输尿管中上段增宽，拔出引流管后左输尿管下段狭窄，造影剂通过缓慢。请主任医师读片并指导下一步诊疗。
主任医师 结合逆行造影片(图1)分析，左侧输尿管下段狭窄比较明确，全程输尿管未见明显充盈缺损，3次尿脱落细胞亦未见肿瘤细胞，基本排除肿瘤可能，但左侧肾盏有变形表现，输尿管口呈洞穴样，考虑是否有泌尿系结核可能。建议尿沉渣找抗酸杆菌，同时行肾图+肾小球率过滤（GFR)检查，明确双侧肾功能情况。
第三次查房(入院第8天)
住院医师 患者病理结果已回，示(膀胱)慢性黏膜炎，黏膜下慢性炎细胞浸润，伴异物巨细胞反应，左侧输尿管结核。尿沉渣中找到抗酸杆菌，尿培养无细菌生长，肾图+GFR示左肾小球滤过率(LGFR)为28.2 ml/分，（占39%），右肾小球滤过率(RGFR)44.5 ml/分(61%)，双肾小球滤过率72.7 ml/分(总滤过率正常值＞73 ml/分)。左肾图曲线呈抛物线，提示尿路梗阻；右肾浓集功能正常，排泄时间延迟。
主治医师 综合上述的检查结果可以诊断为左侧尿路结核。肾结核最先发生，输尿管结核由肾结核蔓延而来，导致管壁纤维组织增生，输尿管增粗、僵硬，进而是管腔狭窄或阻塞，使狭窄近端及肾盂扩张、积水。该患者的病情演变过程长达4年之久，临床症状隐蔽、交叉、更迭，缺乏特异性，给诊断带来了一定的难度。如何做到早期发现，正确诊断，请主任医师讲一下。
主任医师 同意主治医师的诊断，泌尿系结核是常见的肺外结核，临床表现取决于肾脏病变的范围以及输尿管、膀胱继发损害的严重程度。典型症状：①尿频、尿急、尿痛是肾结核常见症状。肾脏的病变表现在膀胱，因为患肾排出带结核杆菌和脓细胞的尿液刺激膀胱。②血尿也是其重要症状。常因结核性膀胱炎、结核性溃疡出血引起，多在排尿终末膀胱收缩时出现，即“终末血尿”。③脓尿：大部分肾结核患者可见，为米汤样混浊尿或脓血尿。④腰背疼痛和肾区肿物，此症状较少见。⑤全身症状：可有盗汗、乏力、消瘦及贫血等结核中毒症状，多不明显。本例患者症状不典型，未能及时诊断，而按普通尿路感染治疗无效，从中可获得经验与教训。下面请住院医师谈一下肾结核的感染途径。
住院医师 结核杆菌传播至肾脏的途径有4种。①血行播散：是最主要的感染途径。结核杆菌从肺部结核病灶侵入血流而播散到肾脏，90%发生在皮质，10%发生在髓质。②尿路感染：是结核杆菌在泌尿系统内的蔓延扩散。为一侧尿路发生结核病变后，结核杆菌由下尿路回流上传至另一侧肾脏。③淋巴感染：为全身的结核病灶或淋巴结核病灶的结核杆菌通过淋巴道播散到肾脏。④直接蔓延：是在肾脏附近的器官如脊柱、肠的结核病灶直接扩散蔓延累及肾脏。
主任医师 对于这个患者该如何治疗，首先讲一下泌尿系结核的治疗原则。①全身治疗：与一般结核病相同，注意休息，加强营养、适当活动，提高免疫力、预防感冒等。②药物治疗(抗痨治疗)：用于临床早期肾结核、单侧或双侧局限性病灶、双侧或单侧肾结核、晚期不宜手术者以及手术前后的应用。常用的抗结核药物有异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等。③手术治疗：包括肾切除术、肾部分切除术、输尿管狭窄整形手术及附睾切除手术等。具体手术方式的选择取决于病变范围、程度和对药物治疗的反应。
目前此患者左肾盂轻度积水，左输尿管下段狭窄，但血肌酐、尿素均正常， 肾图+GFR示双肾功能尚可，且有高血压、心脏病等慢性病史，综合考虑决定暂不手术，建议先行药物抗痨治疗6个月，密切随访肾功能、B超等。
后记
患者转入本市结核病防治院行抗痨治疗，方案为异烟肼+利福平+乙胺丁醇(前2个月，每天)，异烟肼+利福平(后4个月，3次/周)。6个月后患者尿频、尿痛等症状明显好转，复查2次尿常规、尿抗酸杆菌检查均阴性，血肌酐、B超检查较前无变化，随访。
专家点评
近年来泌尿系结核发病率呈明显上升趋势，且临床症状不典型病例明显增加。该患者出现尿频、尿痛4年，尿常规有白细胞、红细胞，通常首先考虑尿路感染，但经抗生素治疗后效果欠佳，仍反复发作，此时就需考虑泌尿系结核的可能。
一侧肾结核典型的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、腰痛、发热及盗汗。病变在肾脏，表现在膀胱，即膀胱是肾脏的“代言人”，此即肾结核之特征性表现。此外，尚有25%的患者毫无自觉症状或仅有上述1～2种表现且极轻微，这种临床不典型病例，泌尿科医师称之为“四不像”，往往从临床表现及一般实验室检查中不易作出诊断。归纳起来，有下述情况者，应想到有单侧肾结核之可能：①中青年患者反复出现无症状血尿；②仅有轻微一侧腰痛而无明显膀胱刺激征，IVP显示原因不明的一侧输尿管下段梗阻；③无症状而偶然体检IVP显示一侧肾脏不显影；④有顽固性尿频，经抗生素治疗无明显改善；⑤反复脓尿，尿呈酸性，而普通尿细菌培养无细菌生长；⑥有肾外结核病灶感染，尿检有少量蛋白及红细胞、白细胞；⑦有附睾、输精管、前列腺、精囊结核或有阴囊慢性窦道、男性不育者。
临床怀疑患有肾结核者，可行尿结核杆菌检查，其阳性率约40%；尿PCR-TB-DNA检查，阳性率为72.2%，明显高于尿找结核杆菌。当然，分析结果时亦应结合临床，以排除假阳性结果。在诊断肾结核的诸多检查中，X线检查相当重要，静脉肾盂造影典型改变如下：①“虫蚀样”改变表明肾盏溃疡的存在；②1~2个肾盏消失；③输尿管纤维化引起输尿管狭窄，进而引起肾盏扩张；④脓腔与肾盏相通；⑤输尿管一处或多处狭窄，继发性扩张、变短引起输尿管僵直；⑥完全性输尿管闭塞引起肾功能丧失和肾自截。CT在肾脏和输尿管的解剖方面优于静脉尿路造影，可以清晰地显示自截肾、尿路钙化、输尿管积水、增厚的肾盂壁、输尿管壁和膀胱壁，增厚的肾盂壁和输尿管壁是肾结核的病例特点之一。膀胱镜检查示诊断泌尿系统结核的重要手段，早期的膀胱结核可见膀胱黏膜充血水肿及结核结节，病变范围多围绕在患肾同侧输尿管口周围，以后向膀胱三角区及其他部位蔓延。较严重的膀胱结核可见黏膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化，怀疑病变处可行组织活检病理切片检查。