肺上皮样血管内皮细胞瘤的临床病理观察

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【摘要】目的:探讨肺上皮样血管内皮细胞瘤的临床及病理组织学特征。方法 应用光镜结合免疫组织化学标记对3例肺上皮样血管内皮细胞瘤进行临床病理分析，结合相关文献展开讨论。结果 3例均发生于中年女性。病理学检查大体表现是肺脏孤立性或多发性的大小不等结节。光镜下低倍显示圆到卵圆形的结节，典型的有中心硬化、细胞减少区和外周的富于细胞区。肿瘤典型地播散至邻近的细支气管和肺泡腔，细胞间的间质为粘液软骨样肿瘤背景，肿瘤细胞通常呈圆形或卵圆形，细胞内空泡常见，有时呈印戒样，这提示形成单细胞血管的趋势，单细胞原始管腔是血管内皮细胞瘤的特征。免疫组化染色结果：PEH瘤细胞CD34、CD31及FⅧ、vimentin均阳性，TTF－1、CK(pan),EMA均阴性。结论 肺上皮样血管内皮细胞瘤罕见，好发于中年女性，低到中级别的血管源性肿瘤，以手术治疗为主，辅以放疗和化疗。

【关键词】肺肿瘤；肺上皮样血管内皮细胞瘤;病理学；免疫组织化学

【中国分类号】R734.2【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0019-02

【Abstract】Objective: To study the clinical and pathological characteristics, diagnosis and differential diagnosis of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma(PEH). Methods: Analyze the clinical manifestations, pathological morphology and immunohistochemical features of PEH after diagnosing three cases and reviewing some literatures. Results: Three cases were middle-aged female. The gross presentation was solitary or multiple nodules in lung. Histologically, the tumors were characterized by oval to round nodulous proliferation, mucocartilagnoid background, centrol hypercellular and sclerotic area, peripheral hypocellular area, invasion to adjacent bronchiole and alveolar. Oval to round epithelioid cells with intracytoplasmic vacuoles, signet-ringoid sometimes, suggested the formation of single-cell vascular, the characteristic of epithelioid hemangioendothelioma. The tumor cells were strongly positive for factorVⅢ, CD31, CD34 and vimentin, negative for TTF-1, CK(pan) and EMA. Conclusion: PEH is a rare low/medium-grade m alignant tumor. Surgery is the main therapy, supplemented by radiotherapy and chemotherapy.

【Key words】lung tumor ；pulmonary epithelioid haemangioendothelioma；pathology；immunohistochemistry

肺上皮样血管内皮细胞瘤（pulmonary epithelioid haemangioendothelioma ，PEH）是一种罕见类型的肺脏肿瘤、发病率低 。临床上常常误诊、漏诊，病理诊断有一定困难。PEH病例国内外报道不多［1］。本文总结我院近年来诊治的3例PEH，并复习相关文献。报告如下。

1 福建省立医院病理科

1 临床资料 :例1：女性,50岁，无明显诱因持续胸闷、咳嗽2个多月，无咳痰、咳血；CT提示左肺上、下叶及壁层胸膜有多发性结节，部分胸膜皱缩。送检肺组织大小约7.5cmx3.0cmx2.2cm,切面肺实质中见散在多发性结节，灰白色或褐色，结节直径大小约0.3－2.0cm，界限清楚，切面质地中等，部分区域钙化质硬。镜下肺内散在富有黏液样基质的病灶，大小不一，小者仅有几个或十几个细胞组成围绕在小血管周、支气管树周或泡间隔中。病灶周边细胞丰富，中央细胞稀少。病灶部分瘤细胞有轻度异型性，未见核分裂像及坏死，部分瘤细胞胞浆有空泡形成。免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。例2，女性，46岁，因体检发现右肺占位性病变1周入院，X线及CT检查见右下肺叶孤立性结节性肿物，临床诊断为右下肺肿物性质待查。术中送检肺组织大小约3.0cmx2.0cmx1.2cm行冰冻诊断，肺组织切面见孤立性结节，灰褐色，结节直径大小约0.8cm，界限清楚，质中。术中冰冻切片诊断为肺恶性肿瘤，考虑腺癌。常规切片镜下见一个圆形的结节，间质纤维化，中央部分区域坏死。肿瘤细胞卵圆形，呈上皮样，胞浆丰富嗜双色性，瘤细胞内见空泡，呈印戒样。核分裂象少见。 免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。例3，女性，56岁，反复咳嗽、咳血1年余，加剧3天入院。X线及CT检查示两肺分布大小不等的类圆形小结节，性质待定。肝脏分布大小不等的类圆形低密度灶，增强扫描呈"牛眼状"强化，提示为肝、肺转移癌。临床诊断为肝、肺结节原因待查，考虑为转移癌。在CT引导下行肺脏结节穿刺活检。送检穿刺组织5条，总体积大小约1.0cmx0.8cmx0.5cm。镜下见瘤细胞间的间质由丰富的基质组成，为粘液软骨样背景。肿瘤细胞异型性小，呈圆形，具有上皮样形态，胞浆丰富嗜酸性，瘤细胞内见空泡，呈印戒样，这提示单细胞血管形成趋势。部分瘤细胞核内见胞浆包涵体。核分裂象少见。免疫组织化学染色CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性。诊断肺上皮样血管内皮瘤。

2 讨论

肺上皮样血管内皮细胞瘤（PEH）是十分罕见的疾病［1、2］，是一种低到中级别恶性的血管肿瘤，是由包埋于粘液透明性基质中的短索状和巢状的上皮样内皮细胞组成。1975年，Dail等［3］首先报道了肺上皮样血管内皮瘤（PEH）,但由于对肿瘤的组织起源不清楚，肿瘤细胞又有在肺泡内生长的特性，当时认为是肺泡细胞癌的亚型，并称之为血管内支气管肺泡瘤。近年来随着电镜及免疫组织化学方法的应用，明确了其血管源性肿瘤的本质［4］。证实此瘤起源于血管内皮细胞，和肺外上皮样血管内皮瘤一样具有相似的上皮样和内皮分化。以往认为该瘤是中间型并有恶性倾向的肿瘤，在2002年WHO软组织肿瘤分类中将其定为恶性［5］。

2.1 诊断

2.1.1 临床特点： PEH的患者大多数是白种人，80%为女性。年龄范围12-61岁。由于PEH临床症状缺乏特异性，故极易被漏诊、误诊。PEH临床表现通常是无痛的，一半患者是无症状的。有症状的患者表现为胸膜炎性胸痛、咳嗽、气短、咯血及杵状指。有的患者可表现为肺泡出血或血栓栓塞性疾病。影像学检查：胸部X光拍片、CT扫描特征性地显示肺部结节，结节大小约0.8-2.5cm，结节为孤立性或多发性，偶见钙化。

2.1.2 病理学特点：PEH最常见的大体表现是肺脏孤立性或多发性结节，结节大小不等，直径0.3－2.5m、界限清楚，灰白色或褐色，偶尔伴有黄色斑点。质地中等，切面均匀一致，部分区域钙化质硬。显微镜下组织学检查：低倍显示圆到卵圆形的大小不等结节，典型的有中心硬化、细胞减少区和外周的富于细胞区。有些结节中央为无定型嗜酸性物质或凝固性坏死，坏死中心有时可能钙化和骨化。肿瘤典型地播散至邻近的细支气管和肺泡腔，呈微息肉样并可见通过肺泡壁的肺泡孔。广泛的淋巴道播散可类似转移癌。细胞间的间质由丰富的基质组成，早期可见粘液软骨样肿瘤背景，部分区域粘液样和淀粉样变性。肿瘤细胞异型性小，通常呈圆形或卵圆形，具有上皮样或组织细胞样形态，胞浆丰富嗜酸性或嗜双色性，细胞内空泡常见，有时呈印戒样，这提示形成单细胞血管的趋势，这种单细胞原始管腔是血管内皮细胞瘤的特征（称细胞内原始血管腔）［5］。核内的胞浆包涵体常见。核分裂象少见。特殊染色：PEH瘤细胞AB/PAS染色阴性。免疫组化染色结果：PEH瘤细胞CD34、CD31及FⅧ、vimentin阳性，TTF－1、CK(pan),EMA阴性，25%-30%的病例灶性表达CK或EMA。电镜检查显示围绕肿瘤细胞的外板或基底膜，偶见紧密连接。细胞浆内腔隙是特征性的表现。最近发现PEH中存在一种非随机性染色体异常t(1;3)(p36.3;q25)［6］。

2.2 治疗：宜将肿瘤完整切除，并保证切缘干净，必要时辅以放疗和化疗。

2.3 鉴别诊断：肺上皮样血管内皮细胞瘤常常被误诊，X线或CT显示的结节不能定性，故只有病理学检查才可以确诊。PEH大体与组织学形态与肺脏腺癌类似（尤其在冷冻切片时），病理学检查时主要与以下疾病鉴别：1.腺癌：PEH瘤细胞呈巢状及索条状排列，而且细胞质内含有空泡，易被误诊为腺癌。但是腺癌癌细胞异型性明显，核分裂像易见，免疫组化表达上皮性标记，内皮性标记物均为阴性。可以与PEH鉴别。2.肺的转移癌：PEH瘤细可类似黏液腺癌。但若为黏液腺癌，特殊染色显示胞质内含有黏液，免疫组化血管内皮标记阴性可资鉴别。3.上皮样血管肉瘤：是血管肉瘤的亚型，肿瘤内含有不规则的血窦样腔隙，内衬的上皮样内皮细胞异型明显，并可见较多的核分裂像。多数病例可见坏死。而PEH瘤细胞异型性不明显，核分裂象和出血、坏死较少或不明显，是低度恶性肿瘤。4.上皮样肉瘤：多发生于远端肢体，由呈地图状的多结节组成，结节的中心为坏死物质，其周围瘤细胞常与邻近的梭形细胞及胶原组织在形态上有移行。而PEH瘤细胞形成原始血管，内见红细胞。间质黏液样，可有钙化、骨化、凝固性坏死，免疫组化表达内皮性标记物，可与上皮样肉瘤鉴别。

此外，PEH罕见，临床症状缺乏特异性，故极易被漏诊、误诊。PEH死亡率约为65%，一旦确诊，应及时采取有效的治疗措施，尽可能延长患者的生命。

参考文献

［1］Bagan P,Hassan M,Le Pimpec Barthes F,et al.Prognostic factors and surgical indications of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma:a review of the literature.Ann Thorac Surg,2006,82(6):2010

［2］戴林，郑红芳，宋秋静.肺上皮样血管内皮瘤的临床病理观察.诊断病理学杂志，2008,15(4):294

［3］Dail DH,Liebow AA,Intravascular bronchioloalveolar tumor［J］.Am J Pathol,1975,78:6a-7a.

［4］Chen TM,Donington J,Mak G,et al.Recurrence of pulmonary intravascular bronchoaleolar tumor with mediastonal metastasis 20 years later［j］.Respir Med,2006,100(2):367-370.

［5］Fletcher C D M,Unni K K,Mertens F,蓍.世界卫生组织肿瘤分类及诊断标准系列.软组织与骨组织与骨肿瘤病理学和遗传学.程红，等译.北京:人民卫生出版社，2006：199

［6］Mendlick MR,Nelson M,Pickering D,et al.Translocationt(1;3)(p36.3;q25) is a nonrandom aberrantion in epithelioid hemangioendoghelioma［J］.Am J Surg Pathol,2001,25(5):684-687