清创式肝切除术治疗严重肝外伤25例

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【摘要】目的：评价清创式肝切除术治疗严重肝外伤的疗效。方法：回顾性总结25例严重肝外伤患者施行清创式肝切除术的的临床资料，其中肝外伤Ⅲ级10例，Ⅳ 级12例，V级3例。结果：次肝段切除13例 次肝叶切除9例 跨肝段切除3例 术后并发症发生率 36% ，均治愈，无死亡病例。结论：清创式肝切除术为治疗严重肝外伤的有效措施。

【关键词】肝外伤；清创式肝切除术

【中图分类号】R657【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2012）14-0399-01

根据美国创伤外科协会1994年提出的肝损伤AAST分级法，我院2007年12月至2012年1月共收治Ⅲ级及其以上级别严重肝损伤25例，采用清创式肝切除的手术方式治疗，效果满意，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男17例，女8例 年龄18～56岁，平均37.2岁。均为闭合性肝外伤。合并伤8例：胸外伤3例，脾破裂4例，横结肠破裂1例。25例诊断性腹腔穿刺均抽出不凝血；B超检查提示肝包膜连续性中断15例、肝周及腹腔内液性暗区25例。CT扫描13例显示肝外伤。根据美国创伤外科协会制定的肝外伤分级标准 ，肝外伤Ⅲ级10例，Ⅳ 级12例，V级3例（包括近肝静脉损伤，肝右静脉2例，左中静脉干一例）。

1.2 肝切除术式

25例行清创式肝切除术：次肝段切除13例 ，次肝叶切除9例 ，跨肝段切除3例 。其中，3例近肝静脉损伤行修补术。肝切除后同时处理合并脏器伤。

2 结果

全组无手术死亡病例。术后并发症发生率为36%（9/25），术后早期出血1例，经再次探查止血。胆漏1例，膈下感染2例，切口裂开1例，右侧胸腔积液3例，肺部感染1例，经对症处理后均痊愈。

3 讨论

严重肝外伤是指美国创伤外科学会分级Ⅲ级以上的肝外伤，常导致部分肝实质严重损伤或粉碎性破裂，切除该部分失活组织，修整肝创面，结扎血管和胆管，此术式称清创式肝切除。

在大块肝组织严重碎裂无法修补、裂伤伤及肝内主要血管胆管以及肝脏深部贯通伤、出血难以控制等情况下，适时采用肝切除术是最彻底的止血方法。但因手术操作复杂，手术打击大，而且病人多处于低血容量性休克状态，因此，施行外伤性肝部分切除术需严格控制适应症，充分考虑肝脏解剖特点，行不规则性切除，尽可能避免按解剖分区施行规则性切除术。包括各类次肝叶、次肝段、跨肝段切除，术中常需借助一些必要的控制出血的方法，如双手加压、肝止血带、肝止血钳及肝门阻断等。本组肝外伤行清创式肝切除的指征为：局限于一叶或一段肝实质内的广泛碎裂、部分肝实质离断或大范围毁损、其它止血法均告失败者。

清创式肝切除的解剖学基础在于肝脏受外界暴力后损伤多发生在肝静脉系统与格林森氏系统之间的薄弱区[1]，遵循“破到那里，切到那里。失活的切除，存活的缝合”的原则[2]，仅将大片失去血供、无法修复的毁损肝组织切除，因对正常肝组织无严重损坏，减少了术后严重并发症的发生，具有明显的优点：（1）清除了失活肝组织，避免术后肝组织坏死液化形成肝脓肿；（2）简化手术操作，缩短手术时间；（3）最大限度保留正常肝组织。本组术后除一例因出血再次探查止血外，无肝脓肿、胆道出血、肝肾功能衰竭等严重并发症发生。

近肝静脉损伤是肝破裂治疗中的棘手问题，由于解剖结构复杂，损伤后出血量大，易发生空气栓塞及肝碎片栓塞，死亡率高达80%[3]。如术中常规Pringle手法阻断肝十二指肠韧带止血无效时，则应考虑肝后静脉损伤的可能，除补充循环血容量维持生命体征等治疗措施外，尽快手术修补损伤的血管最为关键。本组3例合并近肝静脉损伤，均位于近第二肝门区域，其中肝右静脉2例，左中静脉干一例。我们采用保留下腔静脉血流的选择性肝血流阻断技术， 对肝静脉损伤进行修复止血。术中证实主肝静脉损伤后，纱布填塞加压止血，切断肝圆韧带、镰状韧带及左右冠状韧带，分离左右裸区，显露第二肝门，分离出肝腔静脉间隙2-3cm，用satinsky钳沿腔静脉纵轴与腔静脉平行纵行夹住肝静脉根部，完成肝静脉阻断，直视下5-0血管缝线行破口修补。既避免了下腔静脉阻断所引起的全身血流动力学紊乱，又能控制术中出血，预防空气栓塞，从而使得处理血管及肝脏损伤更加从容仔细。

对于严重肝外伤患者清创式肝切除术仍是不小的手术，死亡率较择期肝切除明显增加，不应随意扩大指征。

参考文献

[1] strong rw，lynch sv，wall dr，et al.anatomic resection for severe liver trauma[j].surgery，1998，123（3）：251-257.

[2] 陈孝平，陈汉.肝胆外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.302

[3] 黄洁夫. 腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005. 1086.