意外胆囊癌的诊治探讨

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[摘要] 目的:探讨意外胆囊癌（UGC）的诊断和治疗。方法:回顾性分析24例腹腔镜胆囊切除术（LC）术中、术后发现的UGC的诊治过程。结果：10例术中快速冰冻病理证实为胆囊癌，即中转开腹；14例术后病理证实，二次手术行肝床切除加淋巴结清扫。结论：UGC多为早期胆囊癌，高危病例应重视术中快速病理检查，Nevin Ⅱ～Ⅳ期宜扩大根治，晚期病人联合胰十二指肠切除无益生存率的提高。

［关键词］ 意外胆囊癌； 腹腔镜胆囊切除术； 诊断； 扩大根治

［中图分类号］ R735.8 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1671-7562（2011）01-0083-02

doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2011.01.省略

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC）因腹壁创伤小、患者术后恢复快,目前已逐渐取代开放胆囊切除术（OC）。随着行LC病例的大量增加，意外胆囊癌（unsuspected gallbladder carcinoma, UGC）越来越多。LC发现的UGC有其特点，现将我们2002年至2008年所遇24例LC发现的UGC患者（其中江苏省人民医院18例，迈皋桥医院6例）的临床资料回顾分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

24例行LC的患者中，男9例，女15例，年龄53～74岁，平均64.4岁。术前表现为间隙性右上腹疼痛，均有反复发作病史，其中12例病史超过10年，均无发热、黄疸、消瘦。术前诊断胆囊结石22例（其中9例结石＞3 cm），胆囊息肉2例。术中快速病理诊断10例，术后病理诊断14例。

1.2 术前检查

24例均行超声检查，其中11例见胆囊壁增厚。8例行CT检查，其中3例见胆囊壁增厚。

1.3 手术方式

14例术中未见肿块，胆囊壁有炎症表现，胆囊内有结石、息肉，术后病理证实后二次开腹手术。10例术中病理证实后即中转开腹。4例胆囊前壁NevinⅠ期者仅行胆囊切除加胆囊床剥除术，其余20例行胆囊床切除加淋巴结清扫术，其中13例加肝锲形切除。

1.4 结果

胆囊体部癌20例，胆囊颈部癌4例。术后病理学检查显示：高分化腺癌3例，中分化腺癌7例，低分化腺癌11例，未分化癌2例，腺鳞癌1例。NevinⅠ期7例，NevinⅡ期10例，NevinⅢ期4例，NevinⅣ期3例，均无远处转移。术后随访1～5年，生存10例，其中NevinⅠ期7例，NevinⅡ期3例，无切口转移。NevinⅢ～Ⅳ期者生存3～10个月。

2 讨 论

UGC是指因良性病变而行胆囊切除术，术中、术后病理检查发现的胆囊癌。UGC发生率较低，国外报道在0.2%～1.5%［1］，国内报道为0.12%～3.86%［2］，本组占同期两家医院2 759例（其中江苏省人民医院2 040例，迈皋桥医院719例）术前诊断为胆囊良性病变而行胆囊切除术的0.87%。随着胆囊切除病例的增多，UGC的报道越来越多，国内外越来越重视。

UGC多为早期病变，缺少特异临床表现，术前较难明确诊断，也缺乏特异性检查。B超检查，早期胆囊癌主要表现为囊壁增厚型及隆起型［3］。前者胆囊呈局限性不均匀增厚，外壁欠光滑，内壁粗糙不平，以低回声多见；后者表现为肿瘤向胆囊腔内突出，呈结节状或状，瘤体多为低回声或中等回声，有衰弱或衰弱不明显，局部胆囊壁边界模糊，而状胆囊癌基底部增宽，表面不光滑，包膜不完整。彩色多普勒超声见高流速动脉血流是胆囊癌的征象。CT检查，厚壁型胆囊癌呈局部或大部不规则增厚，可以伴蜂窝状改变、胆囊内肿块或周围软组织肿块［4］；而胆囊炎者胆囊壁呈一致性增厚，腔内壁光滑。

术中术者应提高警惕，重视易发胆囊癌的危险因素。胆囊癌与胆囊结石有密切关系，胆囊结石会刺激胆囊黏膜，致黏膜炎性增生，慢性炎症可导致不典型增生、原位癌［5］。对于高龄病人、病程超过10年、结石超过3 cm、胆囊壁增厚特别是局限增厚、胆囊萎缩、瓷化胆囊者应特别注意。胆囊息肉样病变有较高的癌变率，对直径在10 mm以上的单个无蒂息肉，应及早手术。胆囊腺肌病以往认为无恶变可能，近来有人提出也是一种癌前病变，也应及早手术。所有胆囊标本术中均应剖开仔细检查，上述高危病人更应高度重视，可疑病例重视术中快速病理检查，避免胆囊癌漏诊，造成二次手术和延误手术时间。

一旦确诊为胆囊癌，对其手术范围，国内外有多种观点。临床症状与胆囊癌预后无明显关系，胆囊癌预后与其分期有关，UGC的分期整体较术前确诊的胆囊癌早，根治切除高，预后较术前确诊的胆囊癌好［6］。UGC的手术方式和术前确诊的胆囊癌相同，目前多数认为NevinⅠ期者仅行胆囊切除即可，NevinⅡ～Ⅳ期者应行扩大根治，包括胆囊床肝锲行切除加淋巴结清扫、肝十二指肠韧带骨骼化。美国及欧洲对胆囊癌的研究显示，扩大根治对UGC的疗效无明显改善，NevinⅢ～Ⅳ期胆囊癌者行根治手术没有优越性［7］。日本的研究与其相反，Ⅰ期胆囊癌者5年生存率100%，Ⅱ期为40%，Ⅲ期为0%，Ⅱ期者行扩大根治后，5年生存率提高到90%，Ⅲ、Ⅳ期者也有一定增加。张成武等［8］认为与姑息切除相比，切缘阴性的扩大切除在一定程度上能改善患者的预后。我们认为：NevinⅠ期胆囊床外胆囊体胆囊癌者仅行胆囊切除即可，肝床部病例应完全剥除胆囊床；NevinⅡ～Ⅳ期者应行扩大切除，清扫相应淋巴结；对于胆囊颈部癌，不论哪期，均应扩大根治。联合胰十二指肠切除应慎重，年龄＜65岁、一般情况良好的患者可考虑，反之一味强调扩大手术，会导致更多的并发症和死亡率。NevinⅤ期者以内科对症治疗为宜，必要时减黄治疗，以延长生命、改善生存质量。

LC相对OC的焦点为切口种植转移发生率高，切口转移是从腹腔直接扩散所致，原因有胆囊壁对切口的污染、胆汁外漏及CO2气腹［9］。LC胆汁外漏的几率为32%～40%，胆囊抓钳有可能导致胆囊破溃或微穿孔，术中胆囊破溃，致使肿瘤在腹腔扩散和向切口种植。术中应采用较宽的抓钳，轻柔操作，尽量避免分破胆囊。人工气腹所使用的CO2使红细胞气化，漏气后再充气造成气体扰动，将气体中悬浮的癌细胞送到切口；CO2可增加癌细胞生存率。使用氦气气腹或免气腹，可以减少切口种植。标本取出时切口压榨也是一种因素。常规使用标本袋，避免胆囊与切口接触，取标本切口适当扩大，减少对标本的压榨，术后缝合腹膜，蒸馏水、氟脲嘧啶切口冲洗可以减少切口转移发生。本组无一例切口转移。

我们认为：应重视术前检查，尽量提高胆囊癌的术前诊断率；术中应重视UGC高危患者，术中常规切开检查胆囊标本，可疑病例术中快速病理切片检查，确诊胆囊癌病人应中转开腹根治手术，尽量避免二次手术；现行外科治疗对晚期患者生存率无明显提高，晚期病人不必过分扩大手术范围。

［参考文献］

［1］ VARSHNEY S,BUTTIRINI G,GUPTA R.Incidental carcinoma of the gallbladder［J］. Eur J Surg Oncol,2002,28:4-10.

［2］ 石景森，任余.腹腔镜手术意外发现胆囊癌的处理问题［J］.中国微创外科杂志，2002，2（增刊）：10-12.

［3］ 王霞，姚兰辉.超声对早期胆囊癌的诊断［J］.中国普通外科杂志，2009，18（2）：178-180.

［4］ 张金萍，朱灿祥.原发性胆囊癌的CT诊断及鉴别诊断［J］.实用医学影像杂志，2004，5（4）：211-213.

［5］ 王晓刚，谭广，王忠裕.原发性胆囊癌发生高危因素分析［J］.中国医师进修杂志，2006，29（12）：39-42.

［6］ DARABOS N,STARE R.Gallbladder cancer:laparoscopic and classic cholecystectomy［J］.Sury Endosc,2004,18:144-147.

［7］ CUBERTAFAND P,GAINANT A,CUCCHIARO G.Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder:results of French Surgical association Survey［J］.Ann Surg,1994,219:275-280.

［8］ 张成武，赵大建，胡志明，等.胆囊癌患者预后的多因素分析［J］.肝胆胰外科杂志，2009，21（4）：267-273.

［9］ 石景森.腹腔镜胆囊切除术与意外胆囊癌种植转移［J］.中国现代普通外科进展，2004，7（4）:193-194.