胃空肠吻合术后经皮内镜下胃造口肠内置管术1例

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【关键词】 经皮内镜下胃造口术； 胃空肠吻合术

1 病例介绍

患者，54岁，因“反复黑便半年，伴头昏、乏力2天”，以“贫血待诊”入院。检查：贫血貌，神志清楚，全身浅表淋巴结未扪及肿大，腹部平坦、柔软，全腹部未扪及包块，剑突下轻度压痛，无肌紧张、反跳痛。血常规：RBC 2.23×1012/L，Hb 52 g/L，HCT 15.8%。胃镜见胃窦小弯侧巨大新生物，表面破溃、覆污苔，胃腔狭小，伴胃潴留，活检易出血。病理诊断：（胃窦）腺癌。经输血等治疗后患者一般状况好转，全麻下手术见胃窦包块10 cm×10 cm大小，质硬，侵及贲门、胰腺、腹主动脉等，予缝扎胃窦周围血管及行胃体空肠短路手术。术后23 d，患者进食后仍然频繁呕吐胃内容物，无呕血。复查胃镜见输入袢、输出袢均通畅。为解决患者肠内营养，行经皮内镜下胃造口肠内置管术（percutaneous endoscopic gastrostomy jejunostomy, PEGJ）。方法：插入胃镜并向胃内注气，使充盈的胃壁紧贴腹壁，在胃镜灯光引导下定位，避开腹壁与胃壁的手术瘢痕、肠管、大血管、胃空肠吻合口，选择最佳穿刺点，对穿刺点及周围皮肤消毒铺巾，经腹壁逐层浸润麻醉。选用鲋田式胃壁固定器，两针间距约2 cm，采用特制的穿刺针将胃壁全层与腹壁缝合、固定在一起。继之以胃造瘘，用PS针在两缝合的固定点中间穿刺，在胃镜直视下，进胃腔后拔出套管针内芯，经外鞘管送入带球囊的胃空肠营养管，用胃镜将空肠营养管送入空肠内约50 cm，用注射器经胃空肠营养管注水试验证实胃空肠营养管通畅，拔去外鞘管，再向球囊注入3.5 ml无菌生理盐水，向外牵拉球囊，使球囊与胃壁、腹壁紧贴密闭，并用配套的附件将造瘘管固定腹壁外，造瘘口消毒后无菌敷料包扎固定，用胃镜再次确认胃腔内无出血，球囊固定满意，营养管无盘曲折弯，结束操作。24 h后给予管饲肠内营养，继续住院观察1周，患者耐受好，未发生呕吐等症状，好转出院。现已随访3个月，未出现相关并发症。

2 讨论

经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG），是在内镜下进行的经皮放置胃造口管术，于1980年Gauderer等［1］报道。国内陈大伟等［2］于2001年首先报道。因无需外科手术和全身麻醉，以及其微创、操作简便、安全、经济、并发症少、术后恢复快等优点，已广泛应用于临床，成为胃造口技术及需长期行肠内营养支持的首选途径［3,4］。PEG的适应证：胃肠道功能正常，但由于各种原因造成经口进食困难需要长期营养支持者。禁忌证有：内镜通过困难的咽部、食管及贲门狭窄；严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者；大量腹水、过度肥胖者，全身情况差，不合作者；胃部疾患，尤其是胃前壁病变影响手术操作者；胃大部切除术后残胃太小，无法从上腹部穿刺进入胃腔者；器官变异，妨碍穿刺造口者；有胃镜检查禁忌者［5］。

本例患者，由于胃窦巨大腺癌，行胃体空肠短路手术后，进食后即呕吐，不能正常进食，其可能原因考虑因胃腔狭小、胃窦巨大肿块、胃壁僵硬、晚期癌症营养不良等发生胃瘫所致。为建立长期肠内营养支持，行经皮内镜下胃造口术，且需将营养管置于小肠内。本例难点在于，患者已行胃空肠吻合术，本次操作需要避开腹壁与胃壁的手术瘢痕、大血管、肠管、胃内吻合口，最佳穿刺点的定位难度大。穿刺成功后还需用胃镜将营养管置于空肠内，对腹壁与胃壁固定的要求高。笔者采用鲋田式胃壁固定器，可很好地将腹壁与胃壁缝合、固定在一起，能更好地避免术后腹膜炎、腹壁瘘、造瘘口周围感染等并发症的发生。从本例疗效看，成功地进行了经皮内镜下胃造口肠内置管术，患者耐受好，未发生相关并发症。由此可见，经皮内镜下胃造口肠内置管术，不失为一种微创、有效、安全的内镜新技术，值得推广应用。

参 考 文 献

［1］ Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg,1980,15(6):872-875.

［2］ 陈大伟,费哲伟,骆明德,等.内镜引导下经皮穿刺胃造口术.中国微创外科杂志,2001,1(5):302-303.

［3］ 陈大伟,丁克保,郭凯,等.微创胃造口术的临床应用.中国微创外科杂志,2011,11(8):736-737.

［4］ Croshaw RL, Nottingham JM. Laparoscopic-assisted percutaneous endoscopic gastrostomy: its role in providing enteric access when percutaneous endoscopic gastrostomy is not possible. Am Surg,2006,72(12):1222-1224.

［5］ 中华医学会.临床操作技术规范：消化内镜学分册.北京:人民军医出版社,2004:91-94.

（收稿日期：2011-09-14）