股骨髁部粉碎性骨折48例手术治疗体会
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摘 要 目的：报告手术治疗股骨髁部骨折患者48例及治疗体会。方法：应用多种内固定整体三维固定，早期功能锻炼及玻璃酸钠等辅助治疗。结果：经过3～24个月随访，优良率82%。结论：总结了有关手术方法，经过术前认真讨论，制定内固定选择方式，是否植骨及软骨损伤的处理，应用玻璃酸钠早期功能锻炼。
股骨髁部粉碎性骨折是一种高能量严重创伤。1999年3月～2010年8月收治该类骨折48例，均行手术治疗并辅助玻璃酸钠针、CPM功能锻炼等综合治疗，随访优良率达82%。现总结报告如下。
资料与方法
本组患者48例，男37例，女11例，年龄17～43岁，均为车祸伤和高处坠落伤，6例为开放性骨折，伴肢体多发骨折者18例，其中12例同侧髌骨骨折，3例髌韧带断裂。伴侧副韧带损伤16例，交叉韧带损伤5例，血管神经损伤3例。
治疗方法：均行手术复位内固定。伴有皮肤严重挫伤者先行骨牵引待皮肤条件好转后手术治疗。在全麻或连硬外麻醉下采用“U”形切口，凿下胫骨结节，由膝关节两侧切开关节囊，从股四头肌的内外侧肌游离肌肉，再将胫骨结节连同髌骨，股四头肌由下向上翻转，显露骨折部。直视下复位骨折和内固定，固定完毕后将胫骨结节用螺丝钉固定，缝合关节囊，放置负压引流。术中根据骨折具体形态采用松质骨螺钉，髁部钢板，克氏针等多种内固定三维固定，骨折塌陷者行自体髂骨或者人工骨植骨，伴有韧带损伤给予重建修补，血管神经损伤给予显微镜下吻合，多发骨折在条件允许下同时固定。术后根据骨折内固定稳定程度及早进行功能锻炼，CPM及玻璃酸钠应用，减少创伤性关节炎膝关节强直的发生，最大可能恢复膝关节功能。
结 果
本组病例随访3～24个月，平均8个月，全部临床愈合，1例合并髌骨骨折同时固定游离皮瓣术后皮肤远端血运差，2个月后愈合。治疗效果参照Mtrchant评分标准［1］，按功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围5个项目进行功能评分，总分优30例，良12例，可4例，差2例，优良率82%。
讨 论
股骨髁部粉碎性骨折多发生于暴力损伤，骨折形态多样化，虽然大多数临床医生都主张手术，但其疗效却多不满意，归纳起来该类型骨折有如下特点：①多发性不稳定性，周围软组织损伤重。②粉碎性多平面性常累计关节内结构。③骨折嵌压缺损，复位困难且不易维持。④易损伤临近血管、神经。⑤后期并发症多，关节功能差。我们根据骨折具体形态采用不同内固定综合应用进行整体三维固定，早期功能锻炼，玻璃酸钠及CPM应用等综合治疗，术后取得满意疗效。
术前常规X线检查及其他部位检查。CT确定骨块大小特别是股骨外髁的骨块对对固定前后髁，内外髁及放置内固定物都很重要［2］。
采用“U”形切口，虽然创伤大，但骨折显露充分，特别是伴有周围软组织损伤的修复有较好的显露作用。次切口不损伤股四头肌肌腹，术后肌力恢复快。术中保存髌上囊前侧滑膜对预防股四头肌黏连有一定作用。术后可早期被动活动关节。需要注意的是对伴有同侧髌骨骨折且皮肤有挫伤的病例，同期处理髌骨骨折时应确保皮瓣比例，防止术后远端皮瓣坏死。
骨折复位内固定，根据骨折类型不同的内固定方式是治疗骨折的关键［3］。由于股骨髁部骨折为多平面复杂骨折，常呈不规则粉碎性，即使同一类型骨折也很难用统一的内固定方式。此外患者年龄，骨的质量及软组织损伤程度也要考虑。对此采用多种内固定综合应用，多平面整体三维固定，对其间的碎骨片不要强求解剖复位，只要骨折远近端对线好，碎片排列好即可［4］。尽量保持关节面平整，内髁低于外髁，维持膝关节5°～10°外翻角，保证下肢力线。伴有多发骨折同期切开复位内固定。再采用髁钢板时应根据术中具体形态预弯，要求钢板在三个平面的位置要正确并防止内固定的相互干扰，争取一次成功，反复的打入拔出对骨结构破坏大，不仅易引起已复位骨块的移位，而且会降低固定强度，钢板长度应跨过粉碎骨折区。
骨缺损及软骨面损伤处理：股骨髁部粉碎性骨折，松质骨嵌压常有骨缺损或关节面塌陷，须植骨充填支撑面，促进骨折愈合，尽量修整关节面，如果依赖关节面的“模造”作用，将会损害相应的软骨面。对软骨面损伤的处理如全层＜0.5cm2可切除，＞0.5cm2复位用细克氏针于软骨下固定，非全层损伤仍有涂层覆盖者采取切除残余的软骨至松质骨，使从富有血运的松质骨长出纤维组织来修复软骨组织。
皮肤及周围组织损伤处理：复杂骨折的难点多合并严重软组织损伤，治疗困难。将其损伤的程度作为选择手术标志，对交叉韧带、内外侧韧带损伤应一期修复或重建，这对稳定膝关节有重要作用。将髌上囊深层的脂肪垫缝合好可掩盖一部分碎骨片，对预防黏连及功能修复有一定作用。
早期功能锻炼及辅助治疗，对固定坚强的早期应用CPM功能锻炼，Salter认为［5］，CPM可增加关节软骨的营养代谢能力，刺激能使间质细胞分化成关节软骨，而不是纤维组织或骨组织，加速软骨及周围组织愈合。玻璃酸钠的作用可恢复关节液及关节软骨组织基质流变等内环境稳定，增强机械性，保护关节软骨，抑制蛋白多糖从软骨基质内析出，减轻软骨的破坏和关节黏连，减轻创伤性关节炎的症状，预防骨关节炎的发生。对固定不十分坚强的采取术后肌肉等长收缩运动及患肢末端关节锻炼，早期的功能锻炼时防止膝关节黏连僵硬的关键。
参考文献
1 Muler ME,Allgower M,Schneider R,et al.Manul of fixation 3ed Berlin Springer,1990:140.
2 李保昌,王志强,全立国,等.股骨髁部粉碎性骨折手术治疗.中华骨科杂志,1997,6(17):362.
3 王亦璁.今年骨折治疗观点的反思.中华创伤杂志,1998,14:1-3.
4 王庆一,李之芳,吴春成,等.“L”钢板治疗股骨远端骨折21例报告.骨与关节损伤杂志,1992,7:96.
5 Salter RB The Bidogic concept of continuacs passive motion of syonviol Clin Orthop,1989,242:12-25.