经筋病"以痛为腧"刍议

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(南京中医药大学第二临床医学院98级针灸博士生,江苏210028)

摘　要　"以痛为腧"是针灸临床治疗经筋病的主要取穴方法,它反映了经筋病多以局部、近部取穴的特点。但在实际运用时,它表现了明显的局限性。笔者从经筋病的病因、病位、病变特征以及诊断注意点等进行了分析,提出"以痛为腧"必须建立在深入分析病变解剖结构、病理变化的基础上,根据具体情况灵活运用,这样才可使治疗具有针对性,提高临床疗效。

主题词　以痛为腧　筋膜炎/中医药疗法　取穴/方法　穴,阿是

经筋病,现泛指运动、神经系统类疾病,为针灸科常见病。长期以来,其选穴多崇古训,即"以痛为腧"。

"以痛为腧"一词,首见于《灵枢・经筋》篇。该篇在叙述十二经筋的病候后,提出其"治在燔针劫刺,以知为数,以痛为输"。后杨上善进一步阐述道:"输,谓孔穴也,言筋但从筋所痛之处,即为孔穴,不必要须依诸输也。以筋为阴阳气之所资,中无有空,不得通于阴阳之气上下往来,然邪之入腠袭筋为病,不能移输,遂以病居痛处为输"。至现代临床则将"输"引申理解为天应穴、阿是穴乃至压痛点。"以痛为腧"理论突出了经筋病的选穴特点。即与内脏病多整体取穴不同,它的取穴大多偏于局部。因而,千百年来,以其实用性和一定程度的有效性指导着临床,解决了许多具体问题。但随着医学的发展,人们对机体的每个实际层次有了更深入的了解,治疗方法也趋于多样化。相应的,对于针灸疗法,也就要求在把握疾病本身的基础上,进行更有针对性的治疗。这样,经筋病所强调的"以痛为腧"就表现了明显的局限性。它表现在以下诸方面。

1　疼痛不能反映病因

疼痛按现代医学病因学分类,可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类,但其治疗均要求针对病因,切忌盲目止痛。由于历史的原因,中医学则往往擅长于对机体作总的、较为笼统的把握。对组成整体的各个部分,更多的是注重其功能,而不是具体的实际层次组织。诊病也多以人类自然的五官和四肢作为认识工具,依靠病人的叙述和临床征象来作出其病因、病机、病性、病势的判断,并演绎出治法、经穴。这样临证时除了那些极明显的局限性疾病外,对大多数的临床症状究竟属于局限性疾病还是全身性疾病的某个局部表现是认识不够的,治疗正确与否也完全取决于医者对四诊的驾驭能力和病人对症状的表述是否准确。如辨舌质,以红为淡,即可使实成虚;切脉以浮为沉,则可将表误判成里。而究竟舌质之何为淡为红,脉象怎样才为浮为沉,则无客观性。因此,即如"以痛为腧"所言的疼痛,一般只包括了这两方面的内容。即病人的主诉疼痛和医生用手直接触摸或按压病人的某些部位产生的痛感。而对疼痛性质的把握,则更偏重于病人主体对疼痛以及与疼痛并存的多种感觉的描述,然后依据这些感觉的描述来进行辨证论治。如是灼痛还是冷痛,即影响其判断为寒为热;是胀痛还是刺痛,即可使理气偏向活血。而运动系统病变,大多是局部的肌腱、滑囊等软组织损伤,它常无全身性明显的寒热虚实,便易陷入无证可辨的窘境,而统概之为不盛不虚,气滞血瘀之类。即如经筋病的切诊,传统方法也仅是简单的靠医生用手揣摩病变部位,以推断病因、病位、病变性质,但这就对医生的实际经验要求很高,而且无论是按之,还是痛感,仍依赖于患者的描述,难以排除患者个体对刺激反应的敏感程度,表述能力乃至情绪的影响,缺乏客观评价标准。现在一般的中医院校针灸系尽管也强调西医教学,但对运动系统疾病的现代病因、病理研究并未能给予应有的重视,而"以痛为腧",则在一定程度上更降低了针灸临床对疼痛的诊断要求。显然,疼痛作为许多疾病的共有症状,根本无法完整反映病因。对于貌似明显的经筋病疼痛,便简单地加以诊断,缺少更细致地分析,都极有可能造成误诊。笔者临证数年,对此有较深体会。如一50岁左右的男性肩臂痛患者,疼痛数月,曾经数家医院诊作肩周炎,进行针灸治疗,最后被诊为肺癌之骨转移。另有一位老年女性患者,症状表现极象一般的臀上皮神经炎,在数月针灸治疗后被确诊为乳腺癌之骨盆转移。所以,鉴于病变的复杂性,即便是似乎很明显的表现为运动系统的病变,也需要对其局部解剖、生理、病理,疼痛产生的原因,病变的具置,相应的可作鉴别的体格检查以及实验室诊断有较为深入地了解。否则不仅针刺疗效不好,还难以避免误诊、漏诊,而直接影响到病程乃至预后的判断。

2　痛处不一定便是病位

确定原发病位,是治疗经筋病的关键所在。而"以痛为腧",则易给我们形成一种似乎疼痛处即病位的片面认识。在一部分浅表疼痛,如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表确实可提供比较明确的病位,但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉,其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位,并可远离原发部位[1]。运动系统的慢性损伤,多因劳累过度、长期的慢性劳损、尤其是不正确的劳动姿势和休息所造成,疼痛时间越长,变化越大,患者描述更复杂,有时难免情绪性会多于躯体性,所以凭患者的主观反映是不能确定病位的。临床上,我们常会碰到病人诉说臀部疼痛,但手却指到骶部;说肩前痛,但按压可能在肱骨大结节处出现痛点。另外,各种各样的牵涉痛也是病位难以确定的重要原因。如骶髂关节疾患产生的牵涉痛可达腰椎、坐骨神经分布区、鼠蹊部或大腿前面。再有同属膝痛、关节屈伸不利,它可以是膝半月板损伤、髌下脂肪垫炎、膝侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下滑囊炎、膝骨性关节炎的共同症状,但确切病变位置并不相同。这方面,除了需要医生仔细诊察与比较,以寻找最明显的疼痛部位外,同样重要的便是观察运动或活动对疼痛的影响,以期找到疼痛的特征。因为,运动系统发生的疼痛通常是可以通过特殊的运动或姿势加以重复的。根据肌腱、肌肉功能采用主动、被动、阻力、运动实验能有助于诊断。如冈上肌腱炎表现为上臂抬举60～120度内疼痛的特征性疼痛弧。肩胛提肌的功能是上提肩胛骨并使肩胛骨转向内上方,损伤常发生于肌肉起止点处。故临床体检时,除触及局部压痛点外,令上肢后伸,将肩胛骨上提或内旋,会引起疼痛加剧,或不能完成该动作。因此,只有对疼痛产生的病理过程和影响范围深入分析,才可能确切把握病位。

3　痛处未必是最佳针刺点

通过以上简略的分析,我们可以看出,疼痛作为患者的一种感觉,它能够提供疾病的某些信息,但远不是疾病的本质。因而,建立在其上的痛处即腧穴的思维方法是不全面的。痛感处既不能反映病因、病位,也就不一定是最佳针刺部位。从中医理论来认识,十二经筋的循行分布,几乎完全是十二经脉的伴行者,十二经脉主于血气,内营五脏六腑,外营头身四肢,因此,有许多经穴能主治经筋病。如取同名经穴疏通经络,导引筋气;阳陵、太冲舒筋利节、行气止痛;申脉、照海疏调跷脉、缓急止痛等等。有人曾从得气点(针感点)的切片标本中和胎尸下肢穴位层次中见到针刺穴位后都有不同程度的出血和组织损伤现象。推论针刺作用原理之一为针刺穴位造成局部组织损伤,血管破裂而引起组织液和血液的外流,微量元素锌离子的增多,这种外溢的体液在局部地区一方面压迫周围组织引起附近血管充血、扩大、增生;另方面由于这些损伤组织可能释放出某些有效因素,而体液、血液相互间的混和化合而改变着各自原来的状态,然后重新被吸收入血液循环而良性调整局部或整体功能[2]。对应于临床,经筋病急性期,如局部水肿、出血、渗出较甚,应以马上局部压迫止血、减少渗出为主,不宜局部针刺,此时如在局部取穴,并加以强刺激,则可加重其出血、水肿、渗出使疼痛更甚。而采用循经取穴或其它远端取穴法,其止痛疏利的效果更好;而在慢性期,重在解散局部瘀血、粘连、疤痕等,则当在局部取穴,以行气活血、疏通经络。同时必须对局部病理变化进行分析,找到疼痛以及功能障碍的主要环节,才可能选择最佳针刺点进行治疗。如肱二头肌短头肌腱炎,因肱二头肌短头起自于肩胛骨喙突尖部,当遇突然的屈肘、后旋前臂的动作,或日久慢性劳损,最先伤及的为起始部的肌腱,治疗则应选在喙突部;肱二头肌长头肌腱炎则是由于肱二头肌长头附着于肩胛骨的盂上粗隆,其肌腱为腱鞘包绕,经过肱骨结节间沟,而易致磨损病变,治疗重点则应放在结节间沟。这些病变,如能仔细检查,其痛处基本上可反映病位,也可以是较好的针刺点。另一些病变如坐骨神经痛,同样见臀部压痛并伴放射痛,属坐骨神经间质炎所致者,可选用坐骨神经通路上的环跳、殷门、委中、承山等穴;属梨状肌损伤压迫所致者,则当按照梨状肌的解剖结构,着力于缓解痉挛的梨状肌肌束,而重点选择臀部的相应穴位。只有抓住引起疼痛的主要矛盾,选择准确的针刺部位,才能做到有的放矢。

综上所述,笔者认为,在确诊为运动系统病变以后,以疼痛位置明确、痛点局限、已过了急性水肿期者,可"以痛为腧";急性水肿期者,则不宜局部取穴,而以远端取穴为宜;病史已长、痛点模糊且弥散者,则当局部取穴与远端取穴相结合,且可配以同名经取穴、特定穴等;病程长而病处取穴疗效不佳者,还可根据具体情况采用巨刺、缪刺等。自然,针灸止痛作用的产生,是通过腧穴的功能和刺灸的方法共同完成的,且统观《内经》全篇,对经筋病的治疗,亦远不限于"以痛为腧",所以对《内经》治疗经筋病的理论进行较为全面的温习,结合现代医学知识,对疼痛的内在原因、产生机理、病变位置、病程预后等作较为细致、深入的分析,这样才可能进行最佳针刺穴位与针刺方法的组合,进一步提高治疗经筋病的疗效。

4　参考文献

1　何广新,曲延华.疼痛针灸治疗学.北京:中国中医药出版社,1994:53〗

2　徐明海,乔一民,戴京滇,等.穴位组织结构与针刺作用基础的研究.上海针灸杂志,1989;8(3);28

(收稿日期:19990702,成平发稿)