无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝55例报告
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【摘 要】目的：总结2011年12月至2012年11月我院开展开放式腹股沟疝无张力疝修补术55例的临床经验。方法：对李金斯坦（Lichtenstien）手术操作方法的要求，关键步骤和难点处理进行讨论。结果：术中出血少，术后恢复快，术后并发症少。结论：掌握开放式腹股沟疝无张力山修补术之一的李金斯坦（Lichtenstien）手术的规范化操作，可以达到最佳的治疗效果，减少并发症的出现。
【中图分类号】R608 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0491-02
我院自2011年12月至2012年11月共行各类腹股沟疝手术120余例，除外传统开放式腹股沟疝修补术，共累计行开放式腹股沟疝无张力疝修补术55例。现将治疗体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 55例中，男性51例，女性4例，平均年龄56.23（50～78）岁，其中60岁以上35例（占63.8%）。单侧腹股沟疝50例，双侧腹股沟疝5例。原发腹股沟疝52例，股疝1例，直疝2例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉47例，全麻8例。均采用开放式腹股沟疝无张力疝修补术之一的李金斯坦（Lichtenstien）单纯平片修补术。
1.2.1切口 平行腹股沟韧带上方1斜行切口，上端在腹股沟韧带中的上1，下端止于耻骨结节。切开皮肤和皮下组织，显露腹外斜肌腱膜及外环口。
1.2.2切开腹外斜肌腱膜在外环口顶端向上切开腹外斜肌腱膜，提起腹外斜肌腱膜，向两侧充分游离，向内达腹直肌鞘外侧缘，向下显露腹股沟韧带。
1.2.3 切开提睾肌及游离精索 切开外环后，下方为被提睾肌包绕的精索，其表面常有髂腹股沟神经穿行，切开提睾肌时应沿长轴切开，勿损伤该神经。用两把皮钳牵开，显露由精索内筋膜包绕的精索。伸入小拉钩，向外上拉开提睾肌至内环口，可见内环处的腹壁下血管和精索背侧的生殖股神经生殖支。已充分显露精索并用橡皮条包绕精索以行牵引。
1.2.4 寻找并处理疝囊 斜疝疝囊位于精索的前上方，与精索一起被精索内筋膜包绕。小斜疝完全剥离后还纳。大斜疝可在疝囊颈处横断疝囊，远端旷置，近端缝合回纳。如果游离精索中未见疝囊，要在直疝三角区检查。直疝疝囊位于直疝三角，精索的内上方，突向前下而形成，与精索不相连。小直疝则在海氏三角游离回纳疝囊。大直疝经切断或内翻缝合缩小疝囊。用手指绕合纱布钝性分离，粘连致密者结合电刀或解剖剪直视下锐性分离。发现疝囊后应认真检查精索，辨认有无斜疝疝囊的存在，以免术后产生遗留疝。用水压法分离疝囊和精索的间隙，分离至内环口水平，疝囊与精索常有致密粘连点，要用电刀锐性分离，注意勿损伤精索引起出血。中等和较小的斜疝，游离的疝囊很容易被翻转，回纳至腹膜前间隙，不需缝合结扎。较大的直疝需要游离翻转疝囊。巨大滑入阴囊的疝囊可以在腹股沟管中点处横断，近端缝合并翻入腹膜腔，远端止血留在原位。
1.2.5 网片的选择与放置 我科开放式腹股沟疝无张力疝修补术均采用大网空轻质聚丙烯补片。大小依据腹股沟管后壁无肌肉缺损区大小而定。下方剪成圆弧形与腹股沟管内侧脚一致。外侧剪成燕尾状的两尾叶，上方2/3 宽，下方1/3较窄。内下侧超过耻骨结节下1，与腹直肌前鞘重叠1.01.5，外侧方超过内环56，上缘及外侧塞入腹外斜肌腱膜下。补片内侧以单股不吸收合成缝线间断缝合，最内下方缝于耻骨结节上的腹直肌前鞘而非骨膜。下缘与腹股沟韧带连续缝合止于内环上1水平。若合并股疝，应将补片缝合于Cooper韧带以闭合股环。上缘间断缝合固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处。两个尾叶交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构，用单股的不吸收缝线将两个尾叶的下缘均固定于腹股沟韧带上，补片略前弓，以保证内环口处无张力修补状态。
2 结果
本组55例全部治愈出院。手术时间30～60分钟，平均45分钟，术后平均8小时下床，平均住院7天。术后随访5个月到2年不等，平均18.4月。随访方式；1年内通过门诊随访，1年以上以电话随访为主。术后1个月1例复发。术后2周阴囊血肿1例。3周内血清肿1例。术后22个月复发1例。术后20个月慢性疼痛1例。近期远期并发症给予引流清创、B超定位下穿刺引流、止血、物理及止痛药物等治疗。复发的病例均再置入网塞予以修补，未复发。
3 讨论
腹股沟疝是普外科一种常见疾病，我国60岁以上的发病率占3%～5%，每年近500万的新发病例，多数均需手术治疗，随着老年人占人口比例的增加，还会更多的病人需要手术治疗【1】。我国1997年开展开放式腹股沟疝无张力疝修补术。给疝修补领域带来了革命性的改变。尽管一些经验丰富的专科医生认为Shouldice手术可以达到不偏修补的效果，但更多的临床试验则提示其复发率明显增加。所以更多的外科医生倾向应用补片修补腹股沟疝手术。目前，西方的一些疝病学专家提倡应用一种手术方式应对各种腹股沟疝。优点显而易见：首先对同一种的手术更加注重细节，缩短学习曲线【2】。
本组病例针对“腹股沟盒”后壁的无张力疝修补术，即Lichtenstein单纯平片修补。所谓“腹股沟盒”即腹股沟管，有上下前后四壁和内外两个环口。其中后壁为腹横筋膜（其内侧1/3尚有腹股沟镰），下降过程中，在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜及各层肌肉沿腹股沟管逐渐下移。腹股沟区薄弱和腹横筋膜缺失是腹股沟疝方生的根本原因。开放式腹股沟疝无张力山修补术已在国内迅速推广应用，目前我国疝外科技术规范进程尚远远不够，由于手术方式多样，修补材料品种繁多，手术效果及治疗费用差别大，不同城市、不同医院之间在手术质量上存在异质性而影响其疗效。虽然腹股沟疝无张力修补术较传统修补术并发症低，尤其是病人术后疼痛发生率低于传统组织修补术【3】。开放式腹股沟疝无张力山修补术并非一个简单的小手术。熟悉腹股沟区腹股沟疝的局部解剖和疝修补材料的特点，熟练掌握疝修补术要有高度的责任心和防范术后并发症的意识。虽不能完全避免并发症，但提高临床医生的技术水平、遵守操作规范，降低并发症的发生，具有重要的临床意义。
参考文献
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