右美托咪啶与咪唑安定对腰丛―坐骨神经联合阻滞镇静效果及安全性的比较
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【摘要】 目的：比较右美托咪啶与咪唑安定在腰丛-坐骨神经联合阻滞中镇静效果的差异，探讨神经阻滞前应用右美托咪啶的合理性及安全性。方法：选择行择期膝关节镜手术患者54例，随机分为两组：右美托咪啶组（D组）和咪唑安定（M组），每组27例。D组使用微泵静脉输注右美托咪啶，速率为0.5 μg/kg（10 min泵完）。M组单次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg。输注完毕后，行腰丛-坐骨神经联合阻滞，神经刺激针探寻坐骨神经及腰丛神经成功后，分别推注0.4%罗派卡因20 ml，1%利多卡因10 ml。记录患者于神经阻滞前，神经阻滞成功即刻、躺平后1、3、5 min的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及血氧饱和度（SpO2）。结果：M组在阻滞成功即刻至躺平后5 min心率明显增快（PO.05）；与M组相比，D组在各个时点值均降低（P
【关键词】 右美托咪啶； 咪唑安定； 腰丛-坐骨神经联合阻滞
中图分类号 R614.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）32-0045-02
腰丛-坐骨神经联合阻滞是目前膝部及以下手术较常用的麻醉方法之一，由于其对手术范围内感觉神经阻滞完善、心血管影响较小，在临床上得到广泛应用。但在使用神经刺激仪时，肌束颤动容易引起患者紧张、躁动，影响麻醉效果。目前，有许多药物用于术前镇静，减轻焦虑情绪。右美托咪啶能抑制交感神经，具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉刺激及其他镇静药物用量等作用。本研究拟探讨麻醉诱导右美托咪啶与咪唑安定对腰丛-坐骨神经联合阻滞镇静效果及安全性，以为临床提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择行择期膝关节镜手术患者54例，年龄18～65岁，体重45～80 kg。ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：心血管病史、急慢性肝肾功能不全、慢性疼痛及精神类病史，长期使用镇痛药或非类固醇消炎药过敏史患者。将所有患者随机分为两组：右美托咪啶组（D组）和咪唑安定（M组），每组27例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
两组患者均不使用术前药，入室后开放上肢静脉，面罩吸氧，流量5 L/min，监测患者心电图（ECG）、心率（HR）、无创血压、血氧饱和度（SpO2）。D组使用微泵静脉输注负荷量右美托咪啶，速率为
0.5 μg/kg（10 min泵完）。M组单次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg。输注完毕后，行腰丛-坐骨神经联合阻滞，在探寻坐骨神经及腰丛神经成功后，分别推注0.4%罗派卡因20 ml，1%利多卡因10 ml。若出现严重心动过缓（HR
1.3 观察指标
观察记录患者于神经阻滞前，神经阻滞成功即刻，躺平后1、3、5 min的患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）及脉搏氧饱和度（SpO2）。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较行重复测量的方差分析，等级资料采用非参数检验，P
2 结果
M组在阻滞成功即刻至躺平后5 min心率明显增快，与D组同时点相比差异有统计学意义（P0.05）；和M组相比，D组HR在阻滞后各个时点值均降低，差异有统计学意义（P
在阻滞成功即刻、平躺后1 min、3 min时，M组SpO2小于95%的人数与D组相比明显增多，差异有统计学意义（P
表2 D组与M组各时点SpO2比较 例
组别 指标 阻滞前 阻滞成功
即刻 躺平后
1 min 躺平后
3 min 躺平后
5 min
D组 SpO2>95% 27 24 27 27 27
SpO2
M组 SpO2>95% 27 21 19 23 25
SpO2
3 讨论
神经刺激针在探寻坐骨神经和腰丛神经时，机体受到的机械刺激及疼痛刺激，通过中枢上行，激活交感-肾上腺髓质系统，引起血中儿茶酚胺的兴奋性神经递质释放增多，从而导致血压升高、心率增快。右旋美托咪啶（DeX），是一种新型的α2肾上腺紊能受体激动剂，是美托咪定的右旋异构体，它与α2、α1肾上腺素能受体结合的比例约为1600∶1，与α2肾上腺素能受体结合的亲和力是可乐定的7～8倍，且其内在活性强于可乐定[1]。右美托咪啶对应激反应的抑制作用可能是因为其抑制中枢及肾上腺素能受体所致，减少血中儿茶酚胺的释放。从而产生明显的中枢镇静作用和交感抑制作用，减轻了患者在肌束颤动时的应激反应。有研究发现右美托咪定有“协助镇静”作用，可减少阿片类药物用量，副作用少等优点[2]；亦有研究表明，右美托咪定因其镇静催眠、镇痛、抑制交感活动的作用，又不产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[3]，越来越多地应用于门诊手术，如纤维支气管镜检查、神经外科介入手术、心脏介入治疗。临床随机双盲试验显示，对于30例因喉癌术后张口度小需行鼻插管的患者，泵注右美托咪啶l μg/kg与给予芬太尼1 μg/kg后相比，右美托咪啶组可以减少应激，插管时患者的配合度高，血流动力学变化少。本研究中，D组患者在神经阻滞期间心率、血压无明显增高，与M组相比血流动力学更稳定，证明右美托咪啶能有效减少神经阻滞的应激反应。需要注意的是，右美托咪啶需缓慢静脉输注射，因为大剂量、快速注射会先引起al受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现降压和降心率的作用，故禁忌快速静脉注射给药。本研究用微量泵泵注来减小此副作用。有研究显示，右美托咪啶能减少应激反应且无呼吸抑制，术前静脉注射或肌内注射1.2～2.4 μg/kg右美托咪啶能降低神经阻滞过程引起的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和D-内啡肽的升高反应[4]。Bert等[5]研究认为，右美托咪定产生明显镇静时可减少分钟通气量；但高碳酸血症对呼吸系统的兴奋性可使分钟通气量得到维持，在自主呼吸志愿者中注入右美托咪定，血浆浓度到15 ng/ml时，没有出现动脉血氧或pH值的变化，而随血药浓度增加呼吸频率相应增加，PetCO2随右美托咪定用量增加而轻微增加，但到达一个平台期后就不再增加。本试验中，使用右美托咪啶后，仅有2名患者SpO2下降至95%以下，在平躺后迅速恢复到95%以上，说明右美托咪啶对呼吸影响较小，且持续时间较短。故右美托咪啶是麻醉医师在麻醉辅助用药方面的一种新选择，它除了具有镇静、镇痛、减少应激反应及减少用量等作用外，对呼吸功能几乎无抑制，且可增加围术期血流动力学的稳定性。使其在麻醉管理方面的应用领域更加宽广[6]。
综上所述，腰丛-坐骨神经联合阻滞过程中，与咪唑安定相比，右美托咪啶能减慢患者心率，维持血流动力学稳定，减轻神经阻滞时的应激反应，且无明显呼吸抑制作用。在神经阻滞前微量泵注右美托咪啶0.5 μg/kg是安全、有效的一种给药方法。
参考文献
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[3]Klamt J G， Vicente W V， Garcia L V， et al.Hemodynamic effects of the combination of dexmedetomidine-fentanyl versus midazolam-fentanyl in children undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Rev Bras Anestesiol，2010，60（1）：350-362.
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[5]Bert T J，Hall J E，Barney J A， et al.The effects of increasing plasma concentrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology，2000，93（1）：382-394.
[6]杨明明，谢凡，聂颖，等.右美托咪啶及靶控输注用于脑功能区致痫灶切除唤醒麻醉[J].中国医学创新，2012，9（4）：118-119.
（收稿日期：2013-08-17） （编辑：连胜利）