肝硬化腹水患者压疮的预防和护理

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摘要：肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复地作用于肝脏，造成肝组织慢性、进行性、弥漫性损害，引起的以门静脉压增高和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。腹水是肝硬化最突出的临床表现。[1]根据Braden压疮预测量表[2]分析，此类患者为压疮高危患者。由于其病情较重，大量腹水，低蛋白血症，全身营养失衡，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤弹性、顺应性下降，加之需长期被迫采取半卧位休息，极易发生压疮。因此，必须加强对患者的皮肤护理，预防和减少压疮的发生。

关键词：肝硬化腹水；压疮；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0510-02

1压疮的定义与分级

1.1定义：2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义更新为：“压疮是皮肤或皮下组织由于压力，剪切力或摩擦力而导致的皮肤，肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。有很多相关因素或影响因素与压疮有关。但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。”压疮的相关危险因素有压力、制动、摩擦力、丧失知觉、剪切力、营养不良、潮湿、大小便失禁等。

1.2分级：国际NPUAP压疮分级系统：

Ⅰ期：指压不变白的红肿

Ⅱ期：真皮层部分缺损

Ⅲ期：全皮肤层缺损

Ⅳ期：组织全层缺损

美国补充的分期方法（已国际通用）：

可疑深部组织损伤期——深度未知

不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知。

2预防

绝大多数压疮是能够预防的，科学精心的护理可将压疮的发生率降到最低程度。

2.1所有患者入院时都必须检查皮肤情况，进行风险评估，明确患者危险级别，对压疮的预防非常重要。评估应经常进行，每日至少检查皮肤一次，危重患者需每班检查一次，并严格细致地交接。告知患者及家属此患者处于危险状态，说明已经采取的措施及计划，取得配合，共同预防，并通知护士长。

2.2防止局部皮肤长期受压：定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力。翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤状况而定。一般每2小时一次，必要时30分钟一次，并建立床头翻身记录卡。翻身时，取左斜或右斜45°，用大枕头置于背部以保护姿势，上臂前伸与腋成30°，髋关节、膝关节自然屈曲。双膝之间、枕部、肩胛骨、膝下、足下垫软枕，2h后移开软垫并按摩受压部位后再翻身至对侧，严密观察皮肤的受压情况，一旦受压部位变红，马上解除受压，一般30-40min退色，不会形成压疮[3]。可使用减压垫（如气垫床、水垫、减压敷料），足跟用软枕悬空。

2.3减少剪切力、摩擦力的作用：翻身时动作要轻柔，双人协同操作，保证动作力量的一致性，避免拖、拉、推，应抬起后再移动。取半坐卧位时，为防止身体下滑移动，可在足底部放一木垫，并屈髋30°，在腘窝下垫软枕。

2.4保护患者皮肤：保持患者皮肤和床单的清洁和干燥是预防压疮的重要措施。每日用温水清洁患者皮肤，擦洗时动作轻柔。清洁完皮肤，使其干燥后，适当使用润肤品，保持皮肤湿润。宜选用柔软宽大的棉质衣物。保证床单的整洁、平整、无碎屑，防止床单的皱折形成压力点，减少对皮肤的刺激。

2.5防止潮湿：对于肝硬化合并感性脑病患者，注意有无大、小便失禁，必要时留置尿管并及时清理。保持皮肤，特别是阴囊处的干燥清洁。

2.6加强营养，增加机体抵抗力：加强饮食补充营养可明显减少发生压疮的危险，鼓励或协助患者摄入高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐，必要时行肠外营养。遵医嘱及时输入白蛋白、全血、血浆、监测各项生化指标。

2.7健康教育：为使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，就必须使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识。如要经常改变、定时翻身、经常自行检查皮肤及保持身体及床褥的清洁卫生等。使患者及家属掌握预防压疮的知识和技能，积极参与预防压疮的护理活动。

2.8做好心理护理：由于疾病原因，患者情绪悲观，护士应用亲切柔和的语调、关切的眼神、乐观开朗的情绪来感染病人，操作时与患者亲切交谈，介绍疮面的情况，增加患者的信心。加强与患者家属的沟通，为患者寻求有效的社会支持。

2.9加强压疮的过程管理与考核力度，保证压疮的预防全程、持续、有效：从思想上提高每位护士对预防压疮重要性的认识，充分掌握压疮形成的危险因素，能采取针对性的措施，加强督查，检查各项措施是否落实，记录是否标准，处理是否得当。

3护理

尽管压疮的预防措施非常有效，但一些高危个体仍然可能发生压疮。此时，科学精心的局部伤口护理是关键。

3.1Ⅰ期：此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，避免局部组织长期受压，改善局部血液循环。保持床铺平整，干燥，无碎屑，避免摩擦，潮湿和排泄物对皮肤的刺激。加强营养摄入，以增强机体的抵抗力。

3.2Ⅱ期：此期应保护皮肤，防止感染发生。除继续加强上述措施外，应注意对发生时、水泡的皮肤进行护理，未破的小水泡应尽量避免摩擦，防止水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后，用无菌辅料包扎。

3.3Ⅲ期：此期应尽量保持局部创面清洁。保湿辅料可为疮面愈合创造一个适宜的环境，便于新生的上皮细胞覆盖在伤口上，逐渐使创面符合。理想的保湿辅料透气性好，如透明膜，水胶体，水凝胶等。

3.4Ⅳ期：此期应清除坏死组织，清洁伤口，吸收多余的渗液，促进肉芽组织的生长。

在出现伤口感染征兆时，配合医师进行细菌培养。

3.5避免传统护理方法中的误区：

3.5.1预防压力的误区：气垫圈，使局部循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发，而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用；局部按摩，使骨突出组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免按摩作为各级压疮的处理措施；翻身90度， 使双侧髋关节骨突出直接受压，导致压疮的几率大大增加。翻身应30度为宜。

3.5.2预防潮湿的误区：使用烤灯，使皮肤干燥，组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死；涂凡士林等油剂，无透气性，也无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍；疮面局部吹氧 ，伤口愈合靠血氧，暴露在氧气下无效。

3.5.3预防摩擦力的误区：频繁过度清洁皮肤；用酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。

3.5.4换药的误区：不必要的清创 ，不可分期压疮，固定的焦痂相当于机体天然的遮盖物，不应该被清除；不正确的消毒水，伤口严禁用碘伏消毒，因其有破坏组织的作用。慎用双氧水。最好用生理盐水或林格氏液。

4护理体会

压疮一直以来是护理肝硬化腹水患者的一大难题，一旦发生压疮，不仅给患者带来痛苦，还大大增加了医疗护理费用的支出，同时，也增加了护士的工作量，直接影响了护理工作质量。因此，针对肝硬化腹水患者，早期的综合预防很关键。使用压疮风险评估表对易患人群及时作出准确的评估，注意正确的和变换，间歇性解除压力，减少摩擦力和剪切力，保持皮肤清洁、干燥。做好减压护理，避免传统误区，注重心理护理，加强营养，做细致的宣教，及时正确处理疮面，让患者及家属积极主动参与自我护理，能有效减少压疮的发生，促进已发压疮的愈合。

参考文献

[1]周丽. 中外医学研究CHINESE AND FOREIGN MEDICAL RESEARCH 2010年第08卷第21期，中国医药管理杂志社.

[2]申校燕.多种方法在压疮防治中的作用原理及应用.南方护理学报，2006，12（2）：23-25

[3]李伟.压疮护理新进展.护理进修杂志，2008，17（1）：20-21