扶正消异方联合促性腺激素释放激素激动剂预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发的研究
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[摘要]目的 观察扶正消异方联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预防卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发的疗效。方法将60例卵巢子宫内膜异位囊肿术后患者方便抽样分为2组，对照组30例，GnRH-a治疗；治疗组30例，扶正消异方加用GnRH-a治疗，疗程均为6个月。随后回访3年，比较2组症状总有效率及总复发率之间的差异。结果对照组有效11人，缓解12人，无效7人；治疗组有效21人，缓解8人，无效1人，两组进行Ridit分析，差异有统计学意义（P
[关键词]扶正消异方；促性腺激素释放激素激动剂；卵巢子宫内膜异位囊肿
[中图分类号]R711.71 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.034
卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosis，OEM），又名卵巢巧克力囊肿，是较为常见的卵巢囊肿，患者常有进行性加重的痛经、痛、不孕以及月经失调，是妇科多发病、疑难病。研究发现，OEM药物治疗和保守手术治疗后很可能在1年内复发，5年内复发率高达40%以上。近年来，促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗OEM受到广泛的关注，但其在预防OEM复发的疗效存在争议，因此，OEM术后复发仍然是困扰妇产科医生的难题。有报道扶正消异方治疗OEM取得了良好的疗效，本研究将60例行OEM剔除术中患者随机分为GnRH-a对照组、GnRH-a联合扶正消异方治疗组，每组30人，连续治疗6个月，3年间定期随访，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选择我院妇科2003年1月-2008年1月收治的OEM患者60例，方便抽样分为对照组和治疗组各30例。对照组：年龄25-41岁，平均年龄为（30.5±5.3）岁，单侧囊肿22例，双侧囊肿8例，23例有不同程度的痛经，17例合并不孕症；术后按美国生育协会修正标准分期法（R-AFS）分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期1例。治疗组：年龄24-42岁，平均年龄为（31.2±5.2）岁，单侧囊肿21例，双侧囊肿9例，24例有不同程度的痛经，18例合并不孕症；术后R-AFS分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。2组患者在发病年龄、病情、并发症、R-AFS分期方面具有可比性。2组患者均月经规律，无内科并发症，术前半年内未用过激素治疗。
1.2纳入标准（1）经病理检查证实为OEM患者，子宫内膜异位症及复发性子宫内膜异位症诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》和《妇产科疾病诊断标准》相关规定；（2）B超检查囊肿直径≥3cm的OEM患者，并准备接受手术治疗者。
1.3治疗方法
1.3.1手术方法 2组OEM患者统一安排在月经干净后3 d入院，阴道准备安排在术前第3 d，经过实验室检查及麻醉会诊，显示患者无手术禁忌证。采用囊肿剥除术毕，反复用0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔，留置部分医用透明质酸钠为抗粘连剂于盆腔，术后常规应用抗生素3-5 d。
1.3.2对照组 GnRH-a治疗。于术后月经来潮5 d内经腹部皮下注射GnRH-a（诺雷德，阿斯利康制药公司，国药准字：H20040447，每支含戈舍瑞林3.6mg）1支，每4周1次，连用6次。
1.3.3治疗组 扶正消异方加减联合GnRH-a治疗。于GnRH-a注射后1个月加用扶正消异方。扶正消异方处方组成：焦山楂、半枝莲分别30g，生黄芪、米仁、猫爪草、皂角刺分别15g，鹿角片、杜仲、赤白芍、大小蓟、浙贝分别10g，炙甘草5g，血竭3g（吞服）。血虚明显者加阿胶5g、当归5g；气虚明显者加党参10g、益母草5g；阴虚明显者加地骨皮10g、石斛10g；痰瘀互阻明显者加石见穿和煅花蕊石先煎各15g、半夏10g；热郁明显者酌加红藤和败酱草各25g、猫人参15g；肾虚甚者可酌加川断和紫石英先煎各15 g、何首乌10g；气滞明显者酌加川楝子和酒姜黄各10g、郁金5g等；寒凝明显者酌加细辛和肉桂各5g、葫芦巴15g。经期前后酌加香附、乌药、失笑散包煎10g等。药材由我院中药房提供。上方每日1次量，以10倍量水煎煮1.5h，共2次，取汁200ml，早晚分服。连续使用上述药方3个月经周期。疗程均为6个月，疗程结束后判定疗效，并随访1-3年。
1.4疗效观察方法
1.4.1临床疗效判定 子宫内膜异位症的疗效标准：（1）缓解：指无症状，未发现盆腔肿物；（2）改善：指仍有症状，但程度减轻，体检无阳性体征，未发现盆腔肿物；（3）无效：未见明显盆腔肿块，但症状无改善。
1.4.2复发判定 术后3年间回访，B超检查再次发现盆腔内肿物或再出现周期性、渐进性腹痛。囊肿复发诊断标准：术后两次或两次以上月经来潮后B超结果提示卵巢囊肿，边界欠清，内有散在光点。
1.5统计学方法 用SAS8.0统计软件进行统计学分析，等级资料采用Ridit分析，计数资料以率表示，采用X2检验。以P
2.结果
2.1两组近期疗效比较 两组临床疗效间差异有统计学意义（u=2.82，P
2.2两组患者复况比较 对所有治疗患者随访3年，对随访结果总结，3年后对照组有12例复发，治疗组1例复发，两组总复发率比较，差异有统计学意义（X2=11.88，P
3.讨论
OEM复发是子宫内膜异位症治疗中的疑难症，主要表现为：经过手术和规范的药物治疗，子宫内膜病灶缩小或者消失，异位症状明显缓解后，回访后发现临床症状恢复至治疗前水平，甚至加重，最严重的是再次出现子宫内膜异位病灶。目前的治疗手段主要包括药物治疗和手术治疗；也可以先手术，在此基础上再选择药物，两种方法互为基础。近年来，用于治疗子宫内膜异位症常用的药物有孕三烯酮、达那唑、米非司酮、三苯氧胺及口服避孕药等，但副作用较大，易出现不良反应，导致停药。GnRH-a作用机制主要是通过抑制垂体分泌促性腺激素，间接导致卵巢甾体激素分泌减少，造成可逆性药物卵巢切除状态，使子宫内膜及异位内膜萎缩，用于治疗子宫内膜异位症，还可以延缓子宫内膜异位症的复发。也有研究表明持续应用GnRH-a可有效地治疗子宫内膜异位症，但其造成药物性卵巢切除状态可导致骨密度丢失。因此，单独使用GnRH-a治疗子宫内膜异位症的疗效有分歧。
目前多数认为OEM与血瘀有关，本症在中医属于“不孕”、“痛经”、“瘕”的范畴。中医药活血化瘀治疗子宫内膜异位症，多采用补肾活血、清热活血、活血散结等方法，近10年来已形成较统一的认识。子宫内膜异位症主要病理因素为瘀血，异位内膜周期性出血造成离经之血积聚于少腹、冲脉、任脉和胞脉，致气血瘀滞。扶正消异方中大小蓟、血竭、皂角刺、赤芍、焦山楂活血化瘀，黄芪、鹿角片、杜仲补肾益气，半枝莲、猫爪草、米仁、浙贝散结消；白芍、炙甘草调和诸药。各药共组方，发挥疏滞活血，化癖消痛之功效。本研究结果表明，在症状治疗方面，治疗组主症OEM的改善优于对照组；在预防复发方面，治疗组明显优于对照组，这表明扶正消异方联合GnRH-a治疗对于预防OEM患者术后的复发有较好的疗效。通过GnRH-a对照组、GnRH-a联合扶正消异方治疗组的对比研究，说明中西医联合能有效抑制OEM术后复发，3年内效果明显，值得临床上推广应用。