股骨粗隆间骨折股骨近端锁定钢板内固定手术失败原因分析
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【摘要】目的分析股骨粗隆间骨折股骨近端锁定钢板内固定失败的原因，提出减少此类手术并发症的策略。方法对2008年1月至2012年1月间采用股骨近端锁定钢板手术治疗的89例股骨粗隆间骨折进行回顾性分析，观察骨折类型、骨骼质量、骨折复位的质量等因素，分析造成手术失败的可能原因。结果共发现11例失败病例，其中钢板断裂6例，股骨头切割3例，髋内翻2例。结论病例选择不当、骨折复位不良、骨骼质量差及过早负重下地均是股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折手术失败的原因。
【关键词】股骨粗隆间骨折；锁定钢板；手术失败
股骨粗隆骨折是常见的骨折类型之一，多见于老年人。随着我国进入老龄化社会步伐的加快，股骨粗隆骨折发病率呈明显上升趋势，其逐渐成为威胁我国民众公共健康的重要问题之一。传统的骨折保守治疗需长期卧床，可致下肢深静脉血栓、褥疮、肺炎等并发症[1]，严重者可发展为脏器衰竭，病情恶化，甚至危及生命。近期有研究发现股骨粗隆间骨折的病死率非手术治疗组比手术治疗组高7.5倍以上[2]，其保守治疗的致残率和致死率比手术治疗显著升高[3-4]。因此，股骨粗隆骨折尽早手术治疗已成为众多学者的共识。随着此类手术的不断增加，手术内固定失败的病例也逐渐增多。笔者收集研究2008年1月至2012年1月间在我院行股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折共89例，其中78例治疗效果满意，11例治疗失败，现总结分析，内固定失败发生的原因，提出预防策略。
1资料与方法
1.1一般资料自2008年1月至2012年1月期间，我院收治并采用股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折89例，男性34例，女性55例；年龄53-87岁，平均年龄60岁。所有骨折均按Evans-Jensen分型，I型15例，Ⅱ型27例，Ⅲ型32例，Ⅳ型10例，V型5例。其中稳定型骨折36例，不稳定型骨折53例。
1.2方法
1.2.1手术方法患者入院后常规予患肢皮牵引或胫骨结节牵引，完善相关检查，排除手术禁忌后，尽早手术治疗。常采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，使用普通手术床或骨科牵引床，术前C臂X射线机监视下常规牵引行股骨粗隆骨折闭合复位，复位满意后。取股骨大粗隆上外侧直切口，长5-10cm，切开皮肤、皮下筋膜及阔筋膜，钝性剥离股外侧肌直达股骨大粗隆，显露骨折端，骨折复位后，股骨近端外侧置入锁定钢板，锁定钢板导针孔钻入克氏针至少2枚，临时固定，C臂机透视骨折复位满意后，股骨颈方向至少3枚长度适宜的锁定螺钉固定，骨折远端至少3枚锁定螺钉固定钢板及股骨，拔除克氏针，活动髋关节，观察骨折端固定稳定后，常规切口内置负压引流，逐层缝合切口。
1.2.2术后康复训练根据骨折稳定分型况及骨骼质量情况指导患者功能锻炼：术后第1天可被动屈髋45°，术后第2天行股四头肌舒缩训练，4-7d即要求患者在床上行屈髋、屈膝训练，骨折稳定且无明显骨质疏松者，骨折术后4周扶双拐或助行器下地不负重行走；骨折不稳定或伴有骨质疏松症者卧床10-12周，根据术后复查X线视骨折愈合情况决定下地行走或负重时间。
1.2.3判断标准骨质疏松采用对侧股骨近端骨小梁结构Singh指数分级，Singh指数不小于4为骨骼质量好，Singh指数小于4为骨骼质量差；术中复位达骨折块移位小于5mm、髋内翻小于10°为骨折复位满意；术后X线片检查出现：髋内翻大于10°，股骨头穿孔，螺钉穿出超过20mm或内固定断裂，其中1项或多项者均为内固定失败。
2结果
89例股骨粗隆骨折行锁定钢板内固定患者中11例（12.4%）内固定失败，其中6例钢板断裂，3例股骨头颈切割，2例髋内翻。11例内固定失败患者中，都出现不同程度的髋关节活动受限、疼痛、破行或下肢不等长。其中4例因患者临床症状轻微未做特殊治疗；7例再次行手术后治疗后，恢复尚可。其中5例行髓内钉内固定，2例因骨折粉碎，严重骨质疏松（Singh指数小于2）行髋关节人工假体置换，术后恢复均满意。
采用Evans-Jensen分型，I、Ⅱ型稳定骨折42例中出现2例失败（4.8%），Ⅲ、Ⅳ、V型不稳定骨折47例中有9例失败（19.1%）。骨骼质量好（Singh指数大于等于4）的38例患者中有4例失败（10.5%），骨骼质量差（Singh指数小于4）的51例中有7例失败（13.7%）。76例复位满意患者中有7例失败（9.2%），复位差的13例有4例失败（30.8%）。
3讨论
笔者认为股骨粗隆间骨折股骨近端锁定钢板内固定治疗，疗效尚满意，绝大多数患者骨折达良好愈合，89例病例中78例满意，满意率达87.6%，11例内固定失败，失败率达12.4%，值得引起同行们的注意。分析总结本组病例的失败原因主要有以下几种：
3.1骨折复位后的稳定性及内固定强度股骨粗隆骨折稳定程度主要取决于其后内侧皮质是否完整。有生物力学实验结果，小转子缺损后，其对侧张应力增加达60%，小转子广泛缺损后，其对侧张应力增加达370%。小转子及内侧皮质骨碎块为压力侧骨块，若不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移.其结果是髋内翻及钢板断裂。本组2例髋内翻畸形和3例钢板断裂，均未实现股骨后内侧皮质的重建，致使钢板内固定系统承受巨大的弯曲负荷而导致髋内翻和钢板断裂的发生。假如手术可以解剖重建股骨转子后内侧皮质的稳定性，则股骨外侧的钢板可起到张力带的作用，而通过内侧皮质实现负重，将会减少髋内翻及钢板断裂等并发症的发生。目前钢板内固定物的强度和设计均有明显的改进，但仍不能只管追求尽早负重，盲目相信内固定物的强度，这样将会使内固定失败率增加。本组病例中出现6例钢板断裂，其钢板断裂位置均为应力集中的颈部，其间2个钉孔均未置入螺钉，有5例为（江苏创生医疗器械公司）产品，1例为匈牙利Sanametal厂家产品，均为钛合金材料。
3.2骨质疏松绝大多数股骨粗隆骨折合并骨质疏松[5-6]，骨质强度低，股骨头颈部对螺钉无足够的把持力和支撑力[7-8]，且术后卧床期间加剧了骨量的丢失，导致螺钉切割头颈、穿出，内固定失效等并发症。本组3例股骨颈切割，均为骨质疏松患者。因此，对于Singh指数3级以下的股骨粗隆间骨折，术后要推迟下地负重时间，并使用药物治疗，改善骨质疏松情况。
3.3过早负重Kyle[9]认为不稳定型粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，本组6例钢板断裂及2例髋内翻失败者均为不同程度的过早负重。因此要针对不同患者采取循序渐进的个体化功能锻炼计划。对骨折术后稳定性好，无明显骨质疏松的可适当提早负重锻炼；对骨折稳定性差，骨质疏松明显的患者的功能锻炼要给予足够的重视。原则是“早活动，晚负重”。根据骨折愈合的程度进行合理指导，一般术后3-6周床上功能锻炼，6周后视情况部分负重，尽可能减少螺钉切割、松动，钢板断裂及髋内翻的发生。
总而言之，股骨近端锁定钢板仍是治疗股骨粗隆间骨折的有效手段。要求严格掌握手术适应证，根据不同的骨折类型，必要时加用钢丝捆绑，或拉力螺钉，尽可能术中骨折解剖复位，尤其注意恢复股骨粗隆后内侧皮质的支撑作用，根据骨折类型和骨质疏松情况，制定个性化的功能锻炼计划，避免过早下地负重，才能尽可能避免锁定钢板内固定失败的发生，达到满意的手术效果。
参考文献
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