子宫内膜异位症引起盆腔结构改变及手术并发症防治的探讨

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作者单位：124000 辽宁省盘锦市妇女儿童医院通讯作者：张丽华

【摘要】子宫内膜异位症发病率高，人群患病率约10%～15%，且有增高趋势，已严重威胁女性的健康及生活质量。子宫内膜异位症病变形态多样且分布广泛，多合并粘连，极易导致盆腔解剖结构改变，手术难度增加，手术并发症增多。本文从子宫内膜异位症引起的解剖结构改变入手，分析手术并发症的发生及防治。【关键词】子宫内膜异位症；盆腔；并发症；防治doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.103子宫内膜异位症（内异症）是育龄期妇女常见病，临床表现多种多样，主要有痛经、慢性盆腔痛、痛、月经异常和不孕，另有25%的患者无临床症状［1］。由于该病病变形态多样，分布广泛，且多合并不同程度的粘连，导致盆腔解剖结构的改变，使得手术并发症的发生率大大增加。本文重点从解剖结构的改变分析手术并发症的发生及防治。1子宫内膜异位症引起的解剖结构改变子宫内膜异位症的主要病理变化为异位的子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围纤维组织增生、粘连、出现紫褐色斑点或者小泡，最后发展为大小不等的实质性瘢痕结节或形成囊肿［2］。绝大多数内异症发生于盆腔，成为盆腔子宫内膜异位症。根据其发生部位的不同，又大致可分为卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润型内异症和其他部位内异症。各型内异症特点不同，引起的解剖变异也不同。

11腹膜内异症早期表现为腹膜的缺损、聚敛，随着血管生成及炎性反应，表现为红色火焰状或火山口样外观，病灶进一步出血形成蓝色病变，之后纤维增生，形成瘢痕样白色病变［3］。以子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹和子宫后壁下段浆膜最为常见，为内异症最好发的部位。早期病变局部有散在紫褐色出血点或颗粒状散在结节，随病变进展子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至完全消失。腹膜组织可发生挛缩，导致其覆盖的脏器位置发生改变，如输尿管的走形改变以及正常蠕动的掩盖。常常在这些腹膜病变的下方就是输尿管，盲目烧灼病灶可能会损伤其下方的输尿管。

12卵巢子宫内膜异位囊肿可累及一侧或双侧卵巢。是最常见的盆腔子宫内膜异位症。根据其与卵巢组织的病变关系临床分为Ⅰ型、ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型，其中ⅡC型囊肿壁与卵巢组织致密粘连，界限不清，不易分离，手术中易出血且有卵泡丢失的风险［4］。据有关报道显示，卵巢内膜异位囊肿合并盆腔局部粘连者占75%～86%，早期粘连与卵巢周围组织膜状或片状粘连，晚期则为致密粘连［5］，可能是卵巢内膜异位症经期反复出现小的破裂口，囊内液流出后刺激局部腹膜及卵巢呈炎性反应导致破裂处与周围组织粘连，粘连多发生于子宫后方、阔韧带后叶及盆侧壁，致使卵巢固定在盆腔内，活动受限，并常伴有输卵管、大网膜、肠系膜的粘连包裹，形成不活动的致密粘连包块。可压迫其下方的输尿管，造成输尿管肾盂积水，甚至肾功能的丧失。输尿管也可以包裹在粘连带中，手术切除病灶时容易导致误伤。

13深部浸润型内异症指病灶浸润深度达到或者超过5 mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝和阴道直肠隔，可以侵犯直肠肠壁及阴道穹隆［6］。表现为宫颈韧带变粗、缩短和结节。侵犯直肠者，可伴有受侵肠道壁僵硬结节，侵犯阴道穹隆可看到和触及阴道穹隆的触痛结节［7］。子宫直肠窝部分或者完全封闭常提示更深处病变的存在，也提示可能有直肠粘连包裹于其中。子宫直肠窝病变可向两侧侵犯，累及骶韧带，加上周围纤维组织增生，瘢痕形成使得骶韧带增粗、挛缩并与侧盆壁腹膜粘连，牵拉输尿管失去正常解剖形态，多表现为输尿管紧贴骶韧带走形，有时侧盆壁粘连严重，输尿管可以紧贴输卵管和卵巢下方。输尿管位置变异的不定性，增加了手术风险及并发症发生的几率。阴道直肠隔内异症由于位置的特殊性，造成手术操作的困难，出血肠道损伤的机会也会大大增加。

14其他部位的内异症可累及消化、泌尿、呼吸系统，可形成瘢痕内异症，以及其他少见的远处内异症。此类内异症多采用保守治疗，在此不作讨论。2内异症手术并发症发生的相关因素

21输尿管损伤腹腔镜手术中输尿管损伤的原因主要有机械性因素以及器械使用不当造成的热损伤。机械性因素多见于内异症致密粘连，输尿管解剖结构变异，分离方法不恰当或者切除深部病灶未注意输尿管走形时发生。电热损伤多见于输尿管表面的腹膜病灶的烧灼或者因为创面出血而采用电凝止血，造成临近输尿管的缺血坏死，其发生较隐匿，多于手术后1周发现。内异症手术中输尿管损伤的发生部位主要为输尿管的侧盆壁段，在进行囊肿剥除或者粘连分离时，应时刻警惕输尿管的损伤［8］。

22肠道损伤腹腔镜肠道损伤多见于乙状结肠和直肠，手术中，除了穿刺损伤，更多见于粘连分离及深部病灶切除。卵巢内膜异位囊肿、深部浸润内异症常常伴有子宫直肠窝的粘连封闭，直肠粘连于子宫体或者宫颈后壁，由于粘连致密，层次不清。如果钝性分离，可导致肠道撕裂伤。Slack等［9］报道128例阴道直肠隔内异症病例，为完全切除病灶需要进行缝合修补肠壁者占25%，直肠阴道瘘发生率为23%。

23出血及血肿由于内异症病灶与周围组织炎性反应，血管生成，病灶多呈充血性改变，而且病灶分布十分广泛，手术创面较大，手术时间较长，手术中出血多，术后形成血肿的机会也增多。深部浸润病灶平均手术时间为120 min，手术前后血红蛋白相差2 g/L，尤其在进行骶韧带或者直肠窝病灶切除时，有可能损伤子宫动脉，导致大量出血［10］。Koninckx等［11］曾报道内异症手术中子宫动脉损伤出血4例。

24卵巢功能早衰为双侧卵巢内膜异位囊肿剔除术后1个比较罕见的并发症。据报道，术后出现卵巢储备功能的下降，分析其原因可能与内异症有浸润破坏卵巢皮质的行为有关，去除囊壁的同时有卵泡丢失的可能。且囊壁与卵巢皮质界限不清，创面易出血，电凝止血不当可能造成卵巢热损伤。3子宫内膜异位症手术并发症的预防

31手术前充分评估，酌情用药术前正确评估手术难度很重要。三合诊检查如果发现子宫不活动，盆腔包块活动欠佳，边界不清，多合并较严重的粘连；当骶韧带合并较大触痛结节以及阴道直肠隔伴有触痛结节时，多考虑深部浸润内异症的存在，可结合影像学、CA125等作全面的评估。对于术前考虑盆腔病变复杂、手术难度大的内异症患者，应该进行完善的术前准备工作，具体包括术前病情交待、风险告知、备血及肠道准备等。如果术前评估手术困难，也可应用GnRHa 2～3个月，使病灶萎缩，待盆腔充血减轻后再进行手术。可使得手术难度降低，减少术中出血及手术并发症的发生［2］。

32术中尽量恢复正常解剖，保护周围脏器如盆腔内异症粘连严重，不要急于手术，应该辨认解剖结构，仔细分离，尽可能恢复盆腔解剖。待解剖结构恢复后再进行手术，以免损伤周围脏器。直肠窝部位的粘连应该避免使用耗能的手术器械，以免因电凝功率过大，出现肠管的损伤。切除宫骶韧带结节时，应当先分离输尿管，分离时应当从病灶未侵及的部位开始分离。将输尿管游离到宫旁子宫动脉下方为止。如果输尿管表面的腹膜病灶明显，可能会造成输尿管与其表面的腹膜粘连，严重时粘连带外压造成输尿管梗阻。此时输尿管分离会比较困难，必须小心分离，仔细止血。

33术后仔细观察，及时处理内异症患者合并盆腔粘连术后应注意观察病情，包括患者主诉，盆腔引流情况，尿管引流情况及体温、血象变化等。早期发现盆腔引流量多，生命体征变化及尿液引流异常情况，应仔细检查，认真分析，及时处理，以避免不良后果的发生。总之，内异症盆腔粘连、炎症反应、解剖结构变异等是其特点。手术难度较大，解剖结构变异易导致周围脏器损伤。术前应全面评估手术风险，向患者交代病情，术中仔细分离，分清解剖结构。掌握手术技巧是避免或者减轻手术副损伤的主要措施。参 考 文 献

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（收稿日期：2011-10-18）