胃部影像学检查研究

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摘要：胃部影像学诊断在临床非常普及，方法多样，近些年有飞速发展，就影像学在胃部应用的特点及各自优缺点进行比较，分析各种类型病变适用的检查方法或几种检查方法配合，以达到对胃Ca的分期、治疗后效果观察以及更为重要的早期病变更好的诊断，以给临床以准确可靠的影像信息。

关键词：钡餐透视；胃Ca；CT、MRI诊断；超声胃造影；胃镜检查

胃部疾患在临床中非常常见，胃肠道也是较早采用影像学检查的系统之一。近几十年来，随着科学技术尤其是计算机技术的飞速发展，很多新的检查设备与技术在临床的应用，包括CT、MRI、超声、电子纤维内镜等等。在众多的先进设备和检查技术前，必须认识到任何检查方法均各有其长处与不足；只有较详细地掌握其性能，才能合理运用各项技术，发挥各自的优势，建立科学实用的检查流程，作出尽可能准确的诊断。

1 胃钡剂造影及胃镜检查

传统的胃部影像学检查多以胃钡剂造影及纤维内镜配合，给临床提供较为完整的胃部病变的影像信息。

X线胃造影是常用的初选检查法，胃部疾病的症状多种多样，但并无特异性，临床医师依据临床表现和体征判断出患病的确切器官及作出某一疾病的诊断往往较为困难。X线胃肠道多相造影检查不但能观察胃本身以及邻近器官病变所造成的形态改变，还能了解胃的功能状态，是较好初选检查方法。但传统的单对比造影对粘膜细微病变的显示明显不足。电子纤维内镜可直接观察粘膜面的变化，还可经内镜直接取兴趣区组织进行组织学分析，使起源于胃肠道粘膜面上表浅、微小病变的检出率大为提高，甚至还能在内镜下进行简单治疗。但内镜检查也有一些不足，如体质衰弱者，有严重心、脑、肺部疾患者，对吞咽障碍者，内镜检查常不能提供帮助；也不能对病变侵犯的深度进行显示；内镜检查还存在着一定的盲区，对病变部位的判定也常欠精确；此外患者不适感较明显等。在胃肠诊断医师与内镜医师熟练掌握各自的技术基础上，纤维内镜检查和X线胃肠造影二者才能相互取长补短， 发挥各自的长处，互为补充[1]。相比胃镜，传统单对比胃肠造影的显示细微病变明显不足，推动了胃肠双对比造影技术的发展。

气、钡双对比造影检查技术与最初的胃肠道双对比检查技术完全不同，不但在检查中同时运用了气体与钡剂密度对比，在造影技术、成像原理、病变的表现等等方面亦不同，使许多单对比造影难以检查的区域如贲门区、前壁，粘膜面上较表浅的糜烂病灶、线性溃疡等均可有较好的显示[2]。以此重新确立了胃肠道钡剂造影的地位。融单对比与双对比钡剂胃肠道检查技术于一体的动态胃多相造影检查，不但能与内镜一样对粘膜表浅性病变作出诊断；而且检查通常无盲区、操作方法简便、痛苦少，适应范围更广，它更由于其本身具有的特殊长处，在胃肠道疾病的诊断中有着其它检查方法所无法实现的作用。

胃钡剂造影已发展为数字化成像、多种采集方法及丰富的后图像处理手段的阶段。不但能很好的显示常规造影所显示的病变特征，也能发现浅小的与早期的病变，快速的采集手段能对一些功能性病变很好的显示。快速连续摄取图像是数字成像胃肠检查中的一大优点，这对于处于运动状态下的胃肠道检查是极为有用的，良好的胃肠道多相造影检查除可以显示被检器官的位置、形态、粘膜及粘膜下病变造成的形态改变外，还可观察器官的运动、接纳、排出等改变，了解疾病所造成的病理生理变化，是其他方法所不及的。

2 胃CT检查

CT由于其空间分辩率高，解剖结构显示清晰，目前仍是胃癌术前分期，特别是T分期的首选影像学检测方法[2]。胃的CT检查应特别强调检查前的准备，否则CT检查很难取得理想的效果。胃为中空的肌性器官，常处于不同的收缩状态下，为了能正确地判断器官壁的真实厚度及发现其异常改变，CT检查时必须口服适量的液体，使之充分扩张，准备不满意而扩张不好的胃部CT片极易因壁较厚容易造成误诊。纯净水作为器官扩张的对比剂，应用最为广泛，效果也非常理想。含碘的高密度液体充盈器官腔内后，其与器官壁之间的分辨力下降，且会遮蔽部分器官壁组织，影响对器官壁的观察，以及对厚度的正确判断。低张药物可暂时性地抑制蠕动，减少运动伪影；且低张后的器官也使患者容易耐受充液后的扩张；对病变的显示有利。胃的CT检查根据需要显示的不同部位，应采取不同的或侧或斜的，使全胃各部分显示满意。胃CT检查可取仰卧右后斜位。只要胃内饮水得当，90%以上受检者都能在一次CT连续扫描中将全胃显示满意，且不影响胃外其它脏器的观察，可作为常规胃CT检查。

CT 断层扫描方式使之有非常高的密度分辨力，能显示胃肠道各器官本身（壁）的横断面像。尤其是借助增强扫描动脉期显示的粘膜下层对胃Ca的诊断非常重要。从而能直接地依据胃壁的厚度和病变形态、大小以及病变侵犯程度、与邻近组织的关系等作出诊断。对确诊的恶性肿瘤进行较为可靠术前分期，对胃肠道恶性肿瘤治疗后的随访复查，对胃钡剂造影及内镜检查时发现的病变，帮助定位、定性[3]。同时可观察肝脏及腹腔、腹膜后有无转移灶，进行全面评价。但CT对较小的区域淋巴结及较小的网膜、系膜和脏器的转移，敏感性和特异性均较低，在分期中可出现高估和低估[4]。

3 胃超声检查

胃经腹超声检查运用已经较为普遍，且有它独特的优势。受检者以坐位、仰卧位和右侧卧位为主，于左中上腹进行系列纵横向和斜向扫查。当以特制的物质充盈胃，并服用消泡剂以消除附于胃粘膜表面的小气泡后，能清晰显示胃壁各层结构，可用来发现胃壁占位病变，判断肿块病变的起源；由于胃腔内有滞留液时仍可超声检查，对于一些特殊情况如胃幽门梗阻伴胃潴留者可行超声检查。但有些特殊部位如胃底显示常不够理想。胃肠道内镜超声采用较小的超声探头安置在纤维内镜头端进行胃肠道腔内扫描，可以获得更为清晰甚至直接在病变表面进行扫描，而且它可对胃肠道壁内、外的兴趣区域进行引导下的细针抽吸活检。保证活检正确、安全和有效。是纤维内镜活检无法相比的[1]。超声能对胃能力有限，对病变与周围组织结构的显示能力有限，对远处淋巴结侵犯和远处脏器（腹膜、肝）转移显示能力稍弱。有些情况如在鉴别胃淋巴瘤、胃浸润性癌、胃巨粘膜症中，因三者都有相似的声像图而较困难。口服超声造影检查有助于早期发现病灶，但目前诊断敏感性尚不高，而且又有较大的技术依赖性[5]。

4 胃MRI检查

MRI因其扫描时间相对长、空间分辨率较差以及胃为空腔器官，可随、呼吸变化及自身蠕动等变化等原因，在胃肠病变中的应用较其它系统较为滞后。但MRI有极好的组织分辨率，随着扫描技术发展，如快速扫描技术和消除伪影序列及呼吸、心脏门控技术等应用使胃肠道应用报道已逐渐增多，且显示效果并不逊于其它检查。MRI自身所固有的多方位成像及较高的组织分辨力，促使MRI在胃部病变中的应用逐渐增多。

胃MRI检查一般以气体或水扩张胃腔，静脉注射钆剂增强，使胃壁各层及胃周间隙间关系能被很好地显示。MRI检查所采用的造影剂不尽统一，包扩阴性造影剂如水、气体等，阳性造影剂如不同浓度的钆剂等。不同的对比剂有其自己的优点及缺点，放射科医师可依据临床情况、和所采用的脉冲序列，选用最为合适的。另外同CT一样也要应用抑制蠕动的药物，以得到更为清晰的图像信息。扫描也是根据病变部位而采取适当的。

MRI已经发展成为可以详细评价胃排空和蠕动的可靠的、无创性检查方法，并且没有电离辐射，也无需应用影响胃生理学的胃内插管。胃的肌层在T1WI上表现为在粘膜层、粘膜下层和高信号的腔外脂肪之间的低信号带[3]。正常肌肉层的低信号带增厚、中断或消失，均提示病变侵犯肌层。因为早期胃癌只侵犯胃壁的黏膜及黏膜下层，胃壁厚度不一定发生改变，所以早期胃癌的MRI诊断仍然比较困难，只能从动态增强特征来推测[6]。T2期及以上分期胃癌在MRI延迟期扫描时病变区域明显强化，比较容易诊断。总之，MRI在胃癌分期方面及判断肿瘤浸润深度及周围侵犯具有很高的准确性。随着MRI新技术的发展，MRI在胃部病变的诊断价值会进一步得到体现。MRI动态增强扫描延迟期对胃癌浆膜面侵犯的诊断十分重要。进展期胃癌在动态增强MRI上表现为从黏膜面至浆膜面逐步强化，增强早期有利于病灶的检出，而增强晚期则有利于准确的分期[7]。MRI能对治疗后残余肿瘤与治疗后的纤维化区分。

总之，钡餐可全面直观观察胃形态、运动、排空等，但肿瘤侵犯程度及胃壁外情况无法显示；CT、MRI可对大多数胃Ca作出准确诊断，但需要增强扫描，费用较高，且CT存在辐射危害；超声检查在显示病变方面也尤其独特的优势，但穿透能力受限制，在病变与周围组织间关系、中晚期分期方面显示不够理想。胃镜在直视下观察，并可根据需要取活检，临床中应用广泛，但也有其盲区，痛苦较大。CT观察胃壁增厚及与周围结构的关系，尤其是肿瘤分期及手术方式及评价预后均有很好的显示。与超声相比观察范围更全面。MRI根据信号不同显示病变与周围结构的关系、肿瘤分期及手术方式及评价预后均有很好效果。超声在显示早期胃Ca方面有较高的价值，但显示与周围组织结构关系较CT及MRI稍差。大多数胃Ca上述手段均可凭一项技术作出较为可靠的诊断，有时需要两种或多种影像学方法综合互补达到最佳检查效果。通常，大部分检查者习惯超声、钡餐、CT、MRI定位后胃镜活检证实后行手术治疗。

5 展望

上述各项检查均有漏诊或误诊早期胃Ca的报道，也有对其分期与病理比较略有差异。而胃Ca的早期诊断及准确分期对临床及患者愈后是至关重要的。各项检查精细化、准确操作的基础上，对于早期胃Ca的清晰显示及准确诊断应是胃部检查技术发展及研究重点。更新的技术发展如果对早期病变更好的诊断及鉴别可能会有更高的价值，可更早干预，提高治疗质量。

参考文献：

[1]陈九如.胃肠道影像学检查的新进展[J].中国医学计算机成像杂志，1999，5（4）：251-263.

[2]陈克敏.胃癌的影像学检查进展[J].继续医学教育，2006，09（10）：14-17.

[3]X.Artaechevarria， D.Blanco， D.Pérez-Martín， et al. MRI for the evaluation of gastric physiology. Eur Radiol，2010，20（11）：2600-2608.

[4]尚克中，李松年.重视胃肠肿瘤治疗前的CT分期诊断[J].中华放射学杂志，1999，8（33）：509-510.

[5]郭心璋， 张武.口服胃肠超声造影的临床应用[J]. 中华医学超声杂志（电子版）， 2010-03-01.

[6]Oi H， Murakami T， et al. Extraserosal invasion in advanced gastric cancer：evaluation with MR imaging[J].Radiology，1994，192（1）：87-91.

[7]敖平，黄娟，张洪静，等. 进展期胃癌MRI影像分析[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（1）：109-112.