骶髂关节移位引起腰腿痛的病理研究及针刀治疗*

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【摘 要】 文章着重从人体脊柱生物力学角度对骨盆及骶髂关节移位所引起的腰腿痛的病因病理进行研究，结合临床针刀治疗200例骶髂关节移位性腰腿痛患者统计数据，证实针刀医学在治疗本病方面具有显著的疗效。

【关键词】 骶髂关节移位；腰腿痛；腰骶干；脊柱生物力学；针刀医学

直立时，人体上部躯体的负载主要由骶骨承受，并经双侧骶髂关节迅速分散至双下肢。骶髂关节参与了下腰痛及退变性疾患中的许多病理过程。从解剖上看，骶髂关节具有关节所有的结构，是活动关节，较小的活动度是生活中减少某些应力的需要；从功能上看，是微动关节，活动有限，从而有助于保持骶骨必要的稳定。这是由骶髂关节所处的特殊解剖位置及其骨与韧带的特殊解剖结构决定的。

腰骶干是骶丛神经的重要组成部分，腰骶干损伤在临床上比较少见。过去由于医学认为其位置紧贴骨盆后壁，受到骨盆稳定的骨性结构的保护，故有关腰骶干的解剖学及损伤引起的腰腿痛的诊治报道较少，没有得到充分的重视。事实上，骨盆移位导致的神经牵张和卡压在临床中十分普遍，应引起重视。

1 致病机理

骶髂关节移位多由外伤所致，如弯腰搬取重物时姿势不当、跌倒时臀部着地、肩担重物时突然失足等，使重心突然转移，身体失去平衡，而导致骶髂关节错位。腰背、腿部肌肉肌力的改变和外伤及胸腰段的脊椎结构的力平衡失调也是骨盆旋转移位和骶髂移位的主要原因。

根据受伤时的姿势与外力的作用方向不同，骶髂关节移位可造成骶髂关节向前（俯旋）、向后（仰旋）错位或侧方旋转移位。腰骶角过大时，骶髂关节移位也可导致腰骶干的牵拉，引起坐骨神经痛。前错位俯旋常发生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝，大腿前部的股四头肌和缝匠肌强力收缩，向前猛力牵拉髂骨，加上同侧骶髂关节和腰背部肌肉韧带的作用，使骶髂关节向前旋转，导致髂骨向前下俯旋错位。后错位仰旋发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力收缩，牵拉髂骨向后，及躯干、脊柱、骶骨向对侧前方旋转时，腰大肌紧张牵拉导致骶骨向后上错位。侧旋一般发生在遭遇侧向暴力时，可分为外旋和内旋。

2 解剖结构

骶髂关节骨性解剖结构较特殊，下肢承担的应力越大，参与构成关节的韧带张力就越大。骶髂关节的表面有软骨覆盖的凸起和凹陷。随着年龄增加，关节内突起与凹陷增加并发生相互交锁，男性比女性更明显，30岁后关节开始强硬并影响运动，使骶髂关节活动受限。

骶髂关节是由骶骨和髂骨的耳状关节面构成的，为凹凸不平、互相嵌插的耳状关节面，楔形突入骶骨侧块。骶髂关节骨间韧带附着于周围，使此处牢固固定。女性的骶骨的凹陷和髂骨的凸出皆呈以此结节为圆心的圆弧形分布，提示骶髂关节沿此轴旋转运动。骶骨面凸起主要位于头侧和尾侧，其最大平均高度为2（足月胎儿）～11 mm（50岁以上）。骶髂关节囊紧张，并有许多坚强的韧带包裹，活动范围小，是人体躯干向下肢传递重量与支撑的关节，而双足或两侧坐骨结节所受的外力，也必须通过骶髂关节才能传到躯干。骶髂关节特殊的韧带性解剖结构较稳固。骶髂关节外形变异很大，以凹面紧密嵌入髂骨的凸面，有耳状、C形或钝角形，不同性别及左、右关节面间有差异。

骶髂关节的韧带结构适应强大或长期作用的应力，是固定和限制关节活动的重要因素。髂腰韧带连接骨盆和脊柱，骨间韧带和背侧韧带均紧密附着于关节，而骶结节韧带和骶棘韧带具有阻止骶骨向腹倒倾斜的作用。骶髂关节囊内上韧带位于髂骨后上方至骶骨前下方，可能是骨间韧带在骶髂关节前方的延伸，会因关节退化性或病理性改变而缺如，或与骨间韧带融合。骶髂关节囊内上韧带具有防止骶骨相对于髂骨下沉并向腹侧旋转运动的作用。有研究表明，所有邻近骶髂关节的肌肉均有纤维扩张部折入其前、后的韧带，加强关节囊及韧带的力量，共同维持关节的稳定性；筋膜在其后方进一步加强力量。由于肌肉主要在关节的后方，因而骶髂关节的前方力量较薄弱，可能是肌肉活动增加骶髂关节的力量不平衡，从而导致骶髂关节的移位，加重病变的症状。

腰骶干、坐骨神经和股后皮神经的神经束紧贴在骶髂关节的前侧，梨状肌附丽于骶骨中段外侧沿，坐骨神经在梨状肌下方通过。腰骶干的起点位于骶骨翼前方、腰大肌内侧缘，紧贴骨面，中间仅隔一层很薄的筋膜，与骶髂关节上缘的距离为（14.80±2.38）mm。其走向斜向外下，斜跨骶髂关节前面，经髂总动静脉后侧、闭孔神经内侧下降入小骨盆，与第1、2骶神经汇合，形成骶丛上干，在骶骨翼上缘水平与闭孔神经之间隔以髂腰动脉。因L4神经加入骶丛的位置和比例变化较大，故腰骶干的长度、宽度也各不相同，其长度为（43.33±11.03）mm，宽度为（9.09±2.05）mm，与中线的夹角为（36.37±3.84）°。腰骶干的终点约平S2椎体下缘水平，臀上动脉在此处位于S1神经和腰骶干之间或腰骶干外侧。左髂总动脉较右侧稍长，外侧与腰大肌毗邻，髂总静脉位于其内侧。右髂总静脉的外侧与腰大肌相邻，右髂总动脉位于其内侧。左右髂总动脉至骶髂关节处即分为髂内动脉和髂外动脉两大终支[1，2]。多数情况下右髂总动脉的分叉位置高于左侧。

3 骶髂关节及骨盆的生物力学研究

要研究骨盆的生物力学，首先必须了解脊柱的运动力学。脊柱的截荷主要由体重、运动和外加的截荷产生。任何一个重力线的移位都能产生一个弯距，由于身体要保持平衡，这种弯距必须通过肌肉活动来平衡，所以会间歇性地出现身体姿势性摆动。不仅骶棘肌，腹肌也经常发生间歇性的活动，来维持身体的直立位。例如习惯性脊柱的生理弧度加大和后凸程度都可影响人体的姿势。特别是骨盆解剖结构，骶骨的基底向前、向下倾斜，在放松站立时于横截面约成30°，这种倾斜被楔形的腰骶椎间盘代替。骨盆沿髋关节之间的横轴倾斜能改变骶骨的角度。当骨盆后倾时，此角度减小，腰前凸变平。腰前凸变平可影响胸段脊柱，胸段脊柱轻度伸展以调节重心。然而，当骨盆前倾时，骶骨角度增加，引起腰前凸和胸后凸增加，进一步证实骨盆的斜度改变可影响脊柱的静态平衡，从而影响姿势肌的活动。在临床上骨盆的斜度随意增加可以产生背肌活动增强，反之可减弱背肌活动。

示范实例如下：

当一个人在无靠背下放松端坐时，骨盆后倾、腰前凸变，直腰段脊柱前方的身体上部重力线更加移向前方，使躯干重量所产生的力有一个较长的力臂，这种较长的力臂使腰段脊柱的力矩增加（如果躯干进一步前倾，这种力矩还将增大）。腰肌的活动也对腰段脊柱提供截荷，挺立端坐时，骨盆前倾，腰前凸增加，使腰段脊柱截荷降低（但是这种截荷仍超过放松站立时所显示各种对脊柱相应的截荷）。

当一个人在靠背椅上端坐时，腰段脊柱截荷小于无靠背椅坐位。这是因为身体上部的重量由靠背支撑，靠背向后倾斜，再加上腰部的支撑物能进一步减轻截荷，如果在胸段的支撑物将胸段脊柱和躯干前推，使腰段脊柱向后凸而与靠背保持接触，就会增加腰段脊柱的骨盆截荷，使腰背筋膜、骶棘肌、髂腰韧带肌内因摩擦劳损、出血、机化而发生粘连，使腰骶部功能活动受限。如果骨盆骶髂关节移位，就会加重筋膜、肌肉、韧带、挛缩、粘连、疤痕、关节囊堵塞，最终将导致人体动态活动失调，表现出不同临床症状。骨盆骶髂关节移位除顽固性腰腿疼外，还会出现一些妇科、男科的常见病，如盆腔炎、尿失禁、障碍等疑难病。

4 临床主要体征

一侧或双侧腰骶部疼痛，重者患肢不敢着地、负重及站立，行走困难。坐位时患侧臀部不敢着力，常以健侧臀部着床、患肢保持屈髋屈膝位，翻身困难。患侧骶髂关节处明显压痛，患侧的骶髂关节周围多有压痛点。附着于骨盆的肌肉附丽点压痛且肌肉紧张。骨盆附近的筋膜或深部肌肉、肌腱的牵张损伤部位压痛明显。有的患者压痛较集中、固定和明显，在骶髂周围软组织受损害时的特定部位压痛；腰背肌因牵张产生压痛；腰骶部软组织损害时，其上位的骶棘肌、多裂肌和旋椎肌骨骼附着处等压痛。这些压痛点的解剖特点是在软组织（特别是骨骼肌、筋腱）骨骼附着处；病理特点是存在无菌性炎症病变。腰骶部软组织牵张损害时，其中的腰骶部骶棘肌、多裂肌和旋椎肌在棘突、椎板、背面、后关节、横突尖以及髂后上棘内上缘等附着处出现疼痛，疼痛还会波及软组织病变区周围的正常软组织，形成包括上腰部、会阴区和臀部的一个疼痛反应区。

5 临床诊断

5.1 骨盆正位X线片基准点 点出骨盆腔10个基准点：①两侧股骨顶点；②两侧髂骨顶点；③两侧坐骨底点；④两侧骶椎最外侧点；⑤第二骶椎脊突中心点；⑥耻骨联合中心点。

5.2 骨盆X线片划线 分别由基准线两侧髂骨顶点划出平行线（第一横线），再分别由基准线两侧坐骨最底部划出平行线（第二横线），再由基准线分别在两侧骶椎最外侧点划出垂直线（左、右垂直线），以基准线平行线第二骶椎脊突中心点划出垂直线（底部垂直线）。

5.3 骨盆X线片判读 ①测量左右两侧第一横线至第二横线距离，较长侧即为[PL]，较短侧即为[AS]；②测量底部垂直线与耻骨联合中心点的距离，较宽侧即为[IN]，较窄侧即为[EX]，注明所测量的距离，如IN-2、EX-2（2等于0.2 cm）；③ 测量左、右垂直线至第二骶椎脊突中心点的距离，较宽侧即为[Posterior]。

[PIIN]：同时具有PI及IN的条件；[PIEX]：同时具有PI及EX的条件；[ASIN]：同时具有AS及IN的条件；[ASEX]：同时具有AS及EX的条件。

5.4 鉴别诊断 ①腰椎间盘突出症：腰痛伴下肢疼痛麻木，腰部压痛放射至下肢，直腿抬高试验阳性

5.5 诊断标准 ①脊柱侧弯，间歇跛行，双下肢不等长，坐位时患侧臀部不敢受力；②单侧或双骶髂部疼痛伴有明显压痛；③腰骶痛伴有下肢的胀痛麻乏力；④4字实验阳性，患者正坐，向患侧背后转身引起骶髂关节疼痛加剧；⑤患者脸朝下（趴下）躺卧时，小腿半弯成90°角，若向内推压时感觉较紧，则为[EX]；若向外推压时感觉较紧，则为[IN]。

6 针刀治疗

6.1 针刀治疗理论 根据针刀医学关于慢性软组织损伤的理论[3]，软组织损伤引起肌肉挛缩牵拉、骶髂关节和骨盆移位，造成人体动态平衡失调，而产生上述临床症状。骶髂关节处有髂腰韧带起止点以影响骨盆髂肋韧带、臀大肌、臀中肌、梨状肌等肌肉，用针刀将其粘连松解、瘢痕刮除，使骶髂关节动态平衡恢复，此病就得到根治性治疗。

6.2 针刀治疗优势 针刀治疗吸取了中、西医治疗长处，以针刀为主，辅助手法矫正康复综合治疗，能比较全面地松解脊柱肌肉韧带粘连。而且通过手法，使脊柱松动，使疗效更明显。针刀治疗既解决了软组织粘连挛缩的问题，又可避免西医手术对组织损伤重、痛苦大、并发症多等问题。针刀闭合性手术对正常关节周围组织的损伤很小，不易造成开放性手术切口所带来的切口粘连、疤痕挛缩。

6.3 骶髂关节移位的针刀治疗 ：取俯卧位。定点：腰5与骶1之间，及其旁开2～2.5 cm处，髂后上嵴及骶髂关节处取1～4个点。方法：用3号针刀在上述各点施术，刺入皮肤，待到达骨面后提起针刀，沿髂骨内面和骶骨之间松解骶髂关节周围韧带施纵行剥离、切开剥离及铲切剥离。术毕压迫止血，贴创可贴。

6.4 手法矫正 功能和结构是相互依赖的，平衡是两者最重要的，手法矫正可使两者彼此平衡，借此消除神经的压力；提供适当的协调：神经系统的压力消除后，各器官之间和各系统之间彼此就像一个整体一样，相互协调动作；舒松紧张的肌肉：所谓紧张的肌肉就是不能在使用过后恢复其原来长度的肌肉， 久而久之，缩短的肌肉即产生痛，甚至反射痛到他处去。

整脊的手法是以骨髂为杠杆，将缩短的肌肉旋转到极限（Barrier），再施力使其突破极限，将肌肉、韧带拉长，恢复到原有长度，从而达到舒松紧张肌肉的目的。将错位之骨头归位：骨头的错位必然造成关节的异常，关节四周的软组织因拉扯的关系也就不正常了。矫正就是用直接（按压在错位之处）或间接的方法（用骨髂做杠杆）将错位的骨头归位。

7 针刀临床治疗统计数据

几年来，北京世华针刀中医医院接诊骶髂关节移位性腰腿痛患者300例，其中骶髂关节移位174例，骨盆移位126例，经针刀松解和骨盆的定向整复，总体有效率达到98%，治愈率达到86%。随机抽样200例，200例患者中，骶髂关节侧方旋转移位15例，男6例、女9例；骶髂关节左前移位（俯旋）66例，男38例、女28例；骶髂关节右后移位（仰旋）89例，男31例、女58例；骶髂关节双侧移位30例，男9例、女21例。

200例患者中，由骶髂关节移位引起的腰腿痛患者中，单纯骶髂关节移位116例，痛程最长22年，最短3个月；另外84例患者，还伴有腰椎间盘突出症、腰椎滑脱及腰椎管狭窄等病症。伴有腰柱间盘突出症42例，男4例、女38例；伴有腰椎滑脱症14例，男6例、女8例；伴有腰椎管狭窄症28例，男16例、女12例。

8 讨 论

长期以来，骶髂关节移位对腰骶干及坐骨神经痛的影响一直被人们所忽视，没有对腰骶干的形成、变异、走行、毗邻关系及其临床意义进行深入研究，多是在有关骨盆骨折合并腰骶丛损伤的文献中作附带描述。腰骶干的损伤、卡压、牵拉多发生于骨盆和骶髂关节的移位，临床上多认为是椎间盘突出症，所以早期容易漏诊。由于腰骶干所处位置局部解剖关系复杂，发生损伤后，临床医生往往因经验所限不能准确判断病情。

笔者认为，骶髂关节与下腰痛有关的前提是骶髂关节可以活动，尽管其活动范围小，但是仍然存在活动度。如果骶髂关节面间的相对运动刺激、卡压、牵拉了周围的神经，就会引起疼痛。有研究发现，当韧带松弛时，骶骨就不能固定于骨盆上，导致静态不稳，刺激腰骶干而产生疼痛。外伤和腰背下肢肌肉肌力的改变及胸腰段的脊椎结构的力平衡失调，也是骨盆旋转移位和旋转运动的主要原因，从而导致骶髂关节移位。骶髂关节骨性解剖结构较特殊，承担的应力大。骶髂关节的表面有凸起和凹陷，随着年龄增加，关节内突起与凹陷增加并发生相互交锁，楔形突入骶骨侧块。骶髂关节骨间韧带附着于周围，使此处牢固固定，骶骨的凹陷和髂骨的凸出以此结节为圆心的圆弧形分布，提示骶髂关节沿此轴旋转运动。由于骶髂关节承受的力较大，当作用力达到一定程度时，骶髂关节就会出现移位，从而导致腰腿痛症状的出现。

腰骶干、坐骨神经紧贴在骶髂关节的前侧，梨状肌附于骶骨中段外侧沿，坐骨神经在梨状肌下方通过。腰骶干的起点位于骶骨翼前方、腰大肌内侧缘，紧贴骨面，中间仅隔一层很薄的筋膜，其走行斜向外下，斜跨骶髂关节前面，跨过骶骨翼上缘进入小骨盆后，向后外侧走行，与第1、2骶神经汇合，形成骶丛上干。腰骶干的终点约平S2椎体下缘水平。这样的解剖结构使其在骨盆发生移位时容易造成腰骶干和坐骨神经的牵拉，使其在骶骨翼上缘处呈弓弦状绷紧。因此，若发生骶髂关节移位，则很可能使该神经卡压受损；若发生骨盆移位或骶髂关节脱位，损伤一侧的骨盆向后、向上、向下、侧方移位或腰骶角过大，也很容易使腰骶干和骶丛神经一起受到牵拉损伤。有报告称，当神经根拉长8%时，可致静脉瘀积；而拉长15%时，血流完全阻断，产生腰腿痛症状。因此，骶髂关节移位到一定程度时就会出现腰骶部和患侧下肢疼痛。

9 参考文献

[1] Lawrence H， Bannister.格氏解剖学[M].杨琳，高英茂译.38版.沈阳：辽宁教育出版社，1999：1156-1162.

[2] 河北新医大学《人体解剖学》编写组.人体解剖学[M].北京：人民卫生出版社，1978：983-989.

[3] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京；人民卫生出版社，2002：152-158.