瑞替普酶与重组链激酶在急性心肌梗死溶栓治疗中的作用比较
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冠心病是当今世界威胁人类健康的最重要疾病之一。其中AMI是临床上常见的发病率很高的急危重症。及时开通罪犯血管，抢救冬眠及顿抑心肌，使患者病死率及并发症发生率明显降低。目前急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)在为数不多的医学中心已成为AMI的首选治疗方法。但由于广大基层医院自身条件所限，目前仍采用静脉溶栓方法治疗AMI。随着溶栓剂的不断研发，第3代溶栓药物瑞替普酶开始临床应用。但其临床经验较少。本试验将采用随机对照试验方法，将96例在12小时内发病的ST段抬高型心肌梗死患者分别使用重组链激酶及瑞替普酶进行溶栓治疗，并探讨两者的有效性和安全性。
资料与方法
2009年4月～2010年6月收治AMI患者96例。入选病例均符合以下条件：心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联＞02mV，肢导联＞01mV)或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜3小时，患病年龄＜70岁［1］，且无明显溶栓禁忌。将入选病例随机分为两组，瑞替普酶组46例，男29例，女17例，年龄613±61岁；链激酶组50例，男31例，女19例，年龄625±56岁。
研究方法：入院后立即做18导联心电图，判断梗塞范围，急查心肌酶、肌钙蛋白、血常规、出凝血时间等。两组患者均在溶栓开始前嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。并常规应用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。瑞替普酶组溶栓前先给予肝素75U/kg静脉注射，然后静脉注射瑞替普酶10MU，注射时间2分钟以上，半小时重复注射1次。重组链激酶组患者直接静滴150万U，半小时滴注完毕，6小时后皮下注射低分子肝素，每隔12小时注射1次，连续5天。
监测指标：观察患者静脉溶栓后的再通率，记录心血管并发症的发生及各种原因所致的死亡、溶栓后出血等不良反应发生情况。
溶栓再通判断指标：梗塞相关动脉开通率按临床间接指标判断。临床溶栓再通指标：①溶栓2小时内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降50%；②胸痛于溶栓2小时内基本消失；③溶栓后2小时出现再灌注性心律失常；④血清CK-Mb峰值在发病14小时内提前出现。具备上述4项中的2项或以上者判断再通，但②、③组合不能判断再通。
统计学处理：所有实验数据采用SPSS130软件包进行统计，计量资料以(X±S)表示，用t检验。计数资料用百分率表示，采用X2检验。以P＜005为差异有统计学意义。
结果
瑞替普酶组的再通率高于重组链激酶组，差异有统计学意义(P＜005)。死亡率比较瑞替普酶低于重组链激酶组，差异有统计学意义(P＜005)。两组间比较出血并发症发生率，差异无统计学意义(P＞005)。见表1。
讨论
急性心肌梗死(AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。
冠心病是常见的心血管疾病，急性心肌梗死则是其中最严重的类型。其发病机制是由于冠状动脉斑块破裂，释放大量的组织因子，启动凝血系统导致大量纤维蛋白血栓的形成，进而使冠状动脉发生阻塞［2］，临床上应用溶栓药物进行溶栓，机制是激活纤溶酶原并将其转化为纤溶酶，降解纤维蛋白，溶解血栓，使血管再通［3］。
瑞替普酶是近年来开始应用于临床的第3代溶栓药物，具有很强的纤维蛋白选择性，与第一代非纤维蛋白选择性的溶栓药物重组链激酶比较具有一定的优势，并且给药方便［4，5］。本研究发现，用瑞替普酶溶栓治疗的患者梗死相关血管再通率明显高于应用重组链激酶溶栓的患者，差异有统计学意义。两组间心脏事件及死亡率比较，瑞替普酶组死亡率明显低于重组链激酶组，差异有统计学意义。本研究中两组均无脑出血等严重出血并发症发生，与入选病例年龄＜70岁有关。轻微出血并发症发生率比较两组无统计学差异。
以上研究结果显示，瑞替普酶作为新一代溶栓剂，可以安全有效的开通梗死相关血管，在无法开展急诊PCI的基层医院，可以作为首选。
参考文献
1高润霖.急性心肌梗死的诊断及治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2001,29(12)710-725.
2柏太柱,全昌发,赵庆禧.急性非ST段抬高性心肌梗死患者冠状动脉病变特点及其临床意义［J］.中国动脉硬化杂志,2007,15(10):780-782.
表1两组间梗塞相关血管再通率及死亡、出血相关并发症比较(%)
组别血管再通率死亡率出血并发症发生率瑞替普酶89.6*2.5*22.6重组链激酶72.54.820.8注：与重组链激酶组比较，*P＜0.05。