腰硬联合阻滞复合全凭静脉麻醉在高龄患者腹腔镜手术中的应用

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【摘 要】采用以瑞芬太尼复合丙泊酚为主的全凭静脉麻醉方法,配合低浓度蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞可理想地控制术中的血压和心率，并且由于丙泊酚的抗呕吐作用，患者术后的恶心、呕吐率明显降低。

【关键词】高龄患者；腔镜手术麻醉；腰硬联合；直肠癌。

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0157-02

随着科技的进步及患者对高品质医疗服务的要求,腔镜手术的临床应用得到了前所未有的拓展，不再仅仅运用于短小的门诊手术，更因对机体内环境影响小、创伤轻、失血少、有效保护组织生理结构完整性及术后疼痛轻、恢复快，明显缩短患者住院时间等优点，而逐渐取代一些常规的开腹手术。而高龄患者由于并存病多、病程时间长、病变复杂而严重，手术难度大，且术中必须在CO2气腹状态下实施，对于心肺储备功能降低、合并其他脏器功能疾病的高龄患者，手术所要求的CO2气腹及对高龄患者的血液动力学及呼吸功能会产生明显的影响，[1]因此，对高龄患者施行腹腔镜手术，医患双方都需承担较大的风险。近年来运用腔镜治疗直肠癌已逐渐应用于临床,尤其随着老年化社会的到来，合并各种全身性疾病的高龄患者日益增多，手术麻醉时间延长,对患者生理干扰大，术中更要保证机体循环稳定、强化监护。现将我院自2011年1月至2012年1月共完成20例腹腔镜下直肠癌根治术的麻醉情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

腹腔镜结直肠癌根治术20例，年龄60～80岁，男13例，女7例。ASAⅡ～Ⅳ。11例高龄患者合并高血压、糖尿病、心律失常、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病。

1.2 方法

1.2.1 围术期准备: 术前常规治疗并发症及调整患者身体状况，围术期邀请相关科室会诊，对合并糖尿病的患者，使用胰岛素控制术前空腹血糖7～9mmol/L，术中每半小时监测血糖1次，控制血糖于11.1mmol/L以下； 对术前肺功能检查异常的患者，术中严密监测气道压、动脉血气，并在术前访视时对患者术后呼吸功能不全的可能与主管医师共同协商，做好术后转入PACU或行呼吸支持的准备；高血压患者应充分个体化用药，严密监测血压，使血压稳定在150/100 mmHg以下，同时降压药应用至术日晨，避免因突然停药血压反跳诱发心血管意外。

1.2.2 麻醉方法

术前30min常规肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg。入室行L2～L3间隙腰硬联合穿刺置管，用0.25%布比卡因行蛛网膜下腔阻滞，并向上留置硬膜外导管3～4cm，测麻醉平面达T10。心血管功能欠佳的患者加用咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg诱导，其余单用异丙酚1mg/kg，芬太尼3μg/kg，顺苯阿曲库铵0.3mg/kg静脉诱导，行气管插管控制呼吸。硬膜外腔每1h追加1%利罗卡因5mL，以微量泵缓慢泵入丙泊酚6～8mg/(kg?min)和瑞芬太尼0.1～0.4μg/(kg?min)，间断静注顺苯阿曲库铵维持肌松。

1.3 观察指标

术中直接动脉测压15例，行中心静脉置管17例。连续监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、呼气未CO2分压（PETCO2）、气道峰压（Ppeak）。记录气腹前、气腹后5、10、30min及放气后15min的数值。患者清醒后及离室前两次VAS评分。

2 结果

患者血压、心率变化都不大,术中肌松、镇痛、镇静效果满意, 3例患者在腹腔充气后有短暂性心率下降,经静注阿托品0.3～0.5mg后迅速恢复正常；6例患者有一过性血压升高和心率加快,追加芬太尼0.025mg后恢复；2例高血压病患者术中血压持续偏高,给予酚妥拉明静滴后缓解。术后所有患者均无恶心,呕吐发生,均无术中知晓、谵妄及恶梦等精神症状。

3 讨论

由于运用了低浓度蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞，有效的阻滞了交感神经，抑制机体由于交感活性增加引起的心血管应激反应，部分代偿气腹的机械压迫，降低单纯全麻下气腹引起的后负荷增加所致不良影响,减少心肌氧耗，对高龄患者的血液动力学影响比较小。加之术后低浓度局麻药选择性阻滞止痛效果完善,最大限度的保留了区域运动神经功能,使清醒期不致出现呼吸肌麻痹,利于苏醒期自主呼吸的恢复。[2]而在静脉用药方面，由于老年人的肝肾功能要弱于青中年人，对物的清除速率较普通人慢，药物排泄用时延长，为了提高手术成功率，降低术后并发症的发生率，选择对心血管影响小，较为安全的药物对于老年人手术显得尤为重要。[3]

我院采用以瑞芬太尼复合丙泊酚为主的全凭静脉麻醉方法,配合低浓度蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞可理想地控制术中的血压和心率，并且由于丙泊酚的抗呕吐作用，患者术后的恶心、呕吐率明显降低。[4]而由于腹腔镜手术需要气腹提供良好的手术视野，人工气腹后使腹内压升高，腹腔脏器向头侧移位，隔肌抬高，潮气量减少，肺底部受压，肺顺应性下降，影响膈肌运动和肺通气，导致低氧和高二氧化碳血症，[5]所以，单纯的运用腰硬联合阻滞麻醉是无法改善腔镜手术所引起的不良影响，通过气管插管后适当的增加呼吸次数，并降低潮气量，才能保证PETCO2在正常范围，同时不致过高的气道压对肺造成损伤。

但是，需要注意的是对高龄腹腔镜患者不应盲目采用浅麻醉方式，追求在手术室内拔除气管导管，以免血压和心率的剧烈波动。尽可能在评估其呼吸功能恢复良好后在手术室内拔除气管导管或术后转入ICU，清醒较慢但自主呼吸尚可的患者术后带气管导管回病房，人工鼻吸氧，完全清醒后再拔除气管插管。

综上所述，老年人腹腔镜手术的麻醉更需要准备完善，掌握麻醉管理的要点，术中严密观察病情, 尽量缩短气腹时间，及时处理并发症, 应用低浓度蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞复合全凭静脉麻醉，有效降低老年患者的心血管应激反应从而取得安全有效的麻醉效果。

参考文献：

[1] 吴新民.麻醉学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2010.

[2] 司小萌.全麻复合硬膜外麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].医学论坛杂志，2010，14-0113-03.

[3] 王选刚.不同麻醉方法用于宫腔镜手术的效果比较[J].麻醉与镇痛，2011，05（b）-073-02.

[4] 陈林.瑞芬太尼在腹腔镜手术麻醉中的应用体会[J].药物和临床，2011-02(a)-0127-01.

[5] 郭学陟,韩永刚.妇科腹腔镜手术的麻醉管理[J].中国医药指南2011，31-0071-02.