172例老年髋部骨折处理分析

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关键词：髋部；骨折；老年患者

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1008-2409(2007)03-0511-03

随着社会逐步进入老龄化，老年髋部骨折患者日益增多，我院急诊科于2002年1月到2004年12月接诊老年髋部骨折患者(年龄≥60岁)172例，因老年人机体功能下降并常伴有多系统疾病，稳妥可靠的手术、术后早期功能锻炼是预防并发症、降低病死率的关键。现将治疗经过报告如下。

1 临床资料

1．1年龄和性别

172例中男71例，女101例；年龄60～97岁，平均年龄73.4岁。

1．2受伤原因

平地滑跌97例，凳子、床上及楼梯上跌落伤34例，车祸伤41例。

1．3骨折部位及分类

股骨颈骨折106例(占61.6％)，其中头下型23例，经颈型42例，基底型61例。按Garden分类：I型7例，I型38例，I型40例，Ⅳ型21例。粗隆间骨折66例(占38．4％)；按Evans和Kyle分类：I度7例，Ⅱ度15例，Ⅲ度23例，Ⅳ度21例。按E-vans分类I～Ⅱ度为稳定骨折，占33％；Ⅲ～Tv度为不稳定骨折，占67％。

1．4并存病

本组患者中136例(79.1％)伴有不同类型的并存病。包括心脑血管疾病(高血压病、冠心病、脑血栓及脑血管病后遗症、房室传导阻滞、房颤等)；呼吸系统疾病(老慢支、肺气肿、支气管扩张等)；消化系统疾病(胆囊炎、慢性胃炎、溃疡病等)；泌尿系统疾病(前列腺增生、泌尿系统感染、肾功能不全等)和其他疾病(帕金氏病及褥疮、慢性骨髓炎、恶性肿瘤等)。

1．5手术统计

106例股骨颈骨折中手术治疗82例，牵引保守治疗10例，未经过治疗lO例；在随访1年过程中手术后死亡6例，保守治疗死亡4例，未经过治疗死亡5例;66例股骨粗隆间骨折中手术治疗45例，牵引保守治疗13例，未经过治疗5例}在随访1年过程中手术后死亡4例，保守治疗死亡5例，未经过治疗死亡4例。

1．6手术方式

82例股骨颈骨折中，3根松质骨螺钉固定4例，人工股骨头置换术49例，人工全髋关节置换术29例；45例粗隆间骨折中，鹅头钉固定4例，140度角钢板固定4例，动力髋(DHS)37例。119例患者中采用全麻59例，其余均采用连续硬膜外麻醉。

2 结果分析

2．1手术前对术中及术后的风险性预测

按照王福权对老年髋部骨折手术风险性预测方法测算患者综合指数w(详见下表1)，w值越大，手术风险越大。国内有报告显示，w≤3时手术安全；w一4时手术较安全；w=5时，手术较危险;w≥6时，手术危险；w≥8时，手术并发症率为100％。手术者均为w值小于6。

2．2治疗结果

本组172例均随访1年，按老年患者的特点进行评估。优：髋关节不痛，下肢活动好，生活自理。良：髋关节轻痛，下肢活动好，扶单拐行走，生活自理。一般：髋关节痛、活动较受限、扶双拐行走、生活部分自理。差：髋关节痛、活动受限、无法行走、生活不能自理。治疗结果详见表2。

所有患者经过1年随访后发现：手术治疗功能优良106例(优良率：83.5％)；非手术治疗优良10例(优良率：43. 5％)；手术中无死亡；手术治疗后1年内死亡lo例(病死率：7.9％)；非手术治疗后1年内死亡9例(病死率：39.1％)；未经过治疗一年内死亡9例(病死率：60％)。两组(手术及非手术)优良率比较，经卡方检验，x2=5.26，P

2．3术后并发症

本手术组患者出现术后并发症的21例(16.5％)，其中伤口感染1例，肺部感染9例，尿路感染4例，深静脉血栓形成4例，心功能衰竭2例，原有肝肾功能加重1例。术后早期(1周内)死亡2例，均为人工全髋关节置换术患者(1例死于肺部栓塞；1例死于脑血管意外)，其余125例患者出院时全身情况良好者104例(81.9％)，一般者17例，较差者6例。出院时有2例股骨粗隆间骨折和1例股骨颈骨折复位欠佳，1例髋臼位置欠佳，1例假体柄部位置欠佳，有18例位置虽好，但髋关节功能较差。出院后全部随访，时间1年，有7例因心脏病、脑血管意外、肾衰、恶性肿瘤和肺炎而死亡。用松质骨螺钉固定的股骨颈骨折中有1例因骨折不愈合而改做人工全髋关节置换术，有2例出现髋内翻并出现髋关节活动受限。股骨粗隆间骨折术后有3例髋关节活动受限，有4例出现手术侧膝关节伸屈功能受限，其余病例双下肢基本等长，患髋无痛或微痛，能全蹲或半蹲，可坐、立、步行或扶拐行走，大部分患者生活能自理。

3 讨 论

3．1预防和社会宣教

从本资料发现引起老年患者髋部骨折的主要原因为行走时滑跌并凳子及楼梯上跌落伤(占76.2％)。考虑到老年患者普遍骨质疏松，当受到较轻微外力作用即可发生骨折；同时大多数患者存在心血管系统及神经系统疾病导致行走平衡感下降易跌倒；特别对于男性患者而言因前列腺增生、泌尿系统感染等情况导致夜晚下床次数增多，增加了骨折的发生率，因此对于早期及时的诊治老年人易致扑跌的疾病具有重要的意义，同时加强社会各界对老年人群的关注，改善其生活环境亦能降低骨折的发生率。对于老年人髋部骨折应加强社会宣教工作，改变旧观念。本组患者中有部分患者及其家属因对病情缺乏了解，顾虑患者年事已高并盲目相信中医治疗(中草药外敷等)及非骨科专业医生的建议，拒绝手术治疗，甚至拒绝治疗，从而导致病情延误，丧失了手术时机，从而产生不可挽回的后果。

3．2手术的选择

对于老年骨折患者，往往危险的不是骨折本身，而在于长期卧床产生的并发症加重原有合并症。老年人髋部骨折过去一直采用牵引等保守治疗。因保守治疗迫使老年人长期卧床，容易发生各种并发症(易合并褥疮、肺部感染、泌尿系统感染、血栓栓塞性疾病和心肺功能衰竭等)并可使得原有疾病加重，长期牵引造成膝关节僵直，病死率高。鉴于目前患者对生活质量的要求明显提高，选择适当的手术，术后尽早开始锻炼或下床活动，是预防合并症、降低病死率的关键，入院后尽快手术，是术后早期进行功能锻炼的前提，笔者建议患者如果身体状态允许应尽量并尽快手术治疗。笔者发现本组手术患者中术后功能恢复率明显高于非手术组，甚至肿瘤骨转移导致的病理性骨折在手术后亦能下地早期活动(虽然不能延长存活期)，这对于患者的生存质量提高是有很大帮助的，患者及其家属亦对治疗效果表示满意。

3．3手术时机的选择

Villan等倾向于早期实行手术甚至是急诊手术，据Davidsson和Davis等报道手术时机的选择并不增加病死率，可根据骨折的类型、年龄、身体状况、疾病程度及对手术的耐受性综合来选择各种术式，手术方法尽可能简单有效，手术操作要做到尽量少暴露、少出血、尽量缩短手术时间。术后勤翻身、防褥疮、咳嗽排痰、间歇深呼吸，防止肺部感染。术后尽早恢复功能锻炼，尽量不用止血药，防止深静脉血栓形成。例如单纯股骨颈骨折可行人工半髋关节置换术，虽然远期疗效不如全髋关节置换术，但手术时间短，出血少，老年患者术后关节活动要求不高，因此针对老年急性股骨颈骨折仍应为首选。对于股骨粗隆间骨折，选择复杂创伤大的手术也是使手术后恢复延期的主要因素之一。提倡尽早手术，减少住院和卧床的时间，不仅具有经济效益还有社会效益。

3．4术后康复治疗

动机、合作和心理健康是获得圆满康复结局最重要的决定因素，因此对于术后患者应鼓励其树立高的康复标准，Meadows等发现伤前就使用拐杖或其他辅助装置行走的患者较未使用过的患者行走能力恢复易于达到伤前水平。术前与患者建立良好的信任关系，术后积极的鼓励都对患者的康复有不可忽视的作用，康复过程中应注意的事项：在康复早期平衡能力、肌力、关节活动度未恢复到预定理想程度时不宜单独或过度训练，应帮助患者建立自我保护意识，本组术后患者中有3例在康复训练时曾发生摔倒，1例甚至出现人工关节脱位，经二期治疗并卧床2至4周后得以缓解，延长了康复时间。在扶拐早期活动时还应注意加强上肢肌力的锻炼，若上肢肌力差，无力支撑体重时应有人在旁陪护或推迟扶拐活动时间。本组术后患者中有10例在康复训练时因被动活动力较大发生关节肿痛和活动受限加重的情况，经相应处理后好转。因此在指导康复训练时应向患者讲明遵守康复程序的重要性，忌用暴力进行被动活动，避免发生严重的不良反应及并发症。