甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究

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摘 要 目的：探讨异位妊娠腹腔镜保守性手术后预防持续性异位妊娠（PEP）的方法。方法：对98例输卵管异位妊娠患者行腹腔镜保守性手术后随机分成两组：A组采用甲氨蝶呤 (MTX)注入患侧输卵管近端残腔；B组除用MTX外，并于术后口服米非司酮。所有患者均于术前及术后24小时、72小时、7天、12天检测血HCG并观察其毒副反应的发生。结果：A组PEP发生2例（2.36%），B组3例（4.69%），差异无显著性（P>0.05）；术后72小时、7天血?-HCG值两组间差异无显著性（P>0.05），但12天两组间差异有非常显著性，B组明显高于A组（P

关键词 氨蝶呤；腹腔镜；持续性异位妊娠；保守性手术

近年来，随着腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠的广泛应用，持续性异位妊娠(ersistent ectopic pregnancy ,PEP)[1,2]呈增高趋势。我院对异位妊娠腹腔镜保守性手术后，预防PEP的方法进行研究，发现单用(MTX)优于MTX加米非司酮。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

2003年5月至2006年12月我院共收治输卵管妊娠198例，均依据病史、体征、血β-HCG测定和盆腔或B超检查确诊，并经术后病理检查证实。对有生育要求者98例施行腹腔镜保守性手术，其中输卵管壶腹部妊娠69峡部妊娠20例，伞部妊娠8例，间质部妊娠1例。年龄19~32岁，平均25.2岁。

1.2方法

采用气管插管麻醉，腹腔镜采用德国蛇牌产品，腹内压力设定为13mmHg，介质为CO2。术前准备同一般开腹手术，留置导尿管。腹腔镜手术取平卧位，消毒铺巾，脐孔直接进穿刺针，充气后，进10mm Trocar，置镜体，取头底臀高约15度的 Trendelenburg，明确病变部位和类型后，决定保守性手术的方式。

将患者按入院先后顺序随机分为两组：A组54例采用MTX20mg经0.9%氯化钠2 ml 稀释后于术中注入患侧输卵管近断残腔，B组44例除术中用MTX外，术后6小时服用米非司酮50mg ,每天2次，连用3天，总量300 mg。两组患者均于术前、术后24小时、72小时、6天、12天测血HCG值，并密切观察腹痛、阴道流血、血压及脉搏变化。

1.3统计学方法

应用Excel统计程序处理。

2结果

两组患者的年龄、孕次、产次、阴道流血、包块大小见表1，术前血 β-HCG值见表2，经统计学处理，差异均无显著性（P>0.05）。

2.1两组PEP发生率比较

A组44例发生1例PEP，发生率4.76%，两组PEP发生率差异无显著性（x2=0.395,p>0.05）。3例PEP患者在停经40~50天接受治疗，术前B超检查发现有原始心管搏动，包块直径5000U/L，且术后均缓慢下降。

2.2两组血β-HCG值变化情况见表2。

①A组 术后24小时与术前比较，t=2.869，p

表2可见术后24小时两组血β-HCG值均明显下降，与术前比较差异有非常显著性，（p0.05）；术后72小时、7天血β-HCG值两组之间差异无显著性（均>0.05 ），但12天两组之间差异有非常显著性（p

2.3两组患者的毒副反应

A组经治疗后共有3例出现胃肠道反应，一例肝功能轻度损伤，1例口腔溃疡，症状较轻均无特殊处理；B组有8例胃肠道反应，肝功能轻度或中度受损，2例口腔溃疡，1例轻度骨髓抑制，均对症治疗即恢复正常。两组副反应发生率分别为11.36%，30.89%，经x2检两组之间差异有显著性（p

3讨论

近年来，异位妊娠的发生率逐年上升，由于尿HCG测定方法的改进，血β-HCG测定的普及，经阴道B超检查的应用以及腹腔镜技术的推广，使异位妊娠得以早期确诊，从而使对有生育要求者进行保守性手术治疗成功率得到提高。但保守性手术最常见的并发症PEP可引起腹腔内出血，输卵管破裂等，往往需要再次手术。有报道认为腹腔镜保守性手术后PEP发生率为3%--20%⑴，，因此，必须采取可靠的预防措施防止PEP的发生。一般认为，术后预防性应用MTX，能明显降低PEP的发生。Clarisa 等⑵研究发现，腹腔镜输卵管线性切开术是要求保留生育功能妇女的一个标准的治疗方法，术后预防性应用MTX能明显防止PEP的发生。Jacek等[3]研究发现，腹腔镜保守性手术后24小时内预防性应用MTX能明显降低PEP的发生率，且副反应少。我们的研究表明，异位妊娠保守性手术手术后应用MTX，其PEP的发生率为2.29%，与胡振兴等[4]研究的1.89%相近，而应用MTX加米非司酮者的PEP的发生率为4.95%，两者差异无显著性，说明两种方法均可以用于预防PEP的发生。

术后24小时两组血β-HCG值均明显下降，与术前比较差异有显著性，但两组之间差异无显著性，提示术后24小时之内β-HCG值下降为手术去除囊胚所致，而非MTX发挥作用。术后72小时、7天两组间血β-HCG值差异无显著性，而术后12天则差异有非常显著性，联用MTX加米非司酮组明显高于单用MTX组，这可能与该组2例PEP患者血β-HCG值下降非常缓慢有关。提示小剂量米非司酮可能不具有MTX预防PEP发生的协同作用，两药合用不一定能提高预防PEP发生的疗效，各学者意见不一[5]，有待于进一步探讨。

另外单用MTX组仅3例出现副反应（发生率10.12%），而联用MTX加米非司酮组则11例出现副反应（31.12%），说明两药合用可增加患者的毒副反应，这与柳英兰等的研究结果相同，提示尽管两药作用的位点与机制不同，但两药合用时也应减少各自的剂量，以防毒副反应的出现。

一般认为，输卵管妊娠保守性手术后是否发生PEP与下列因素有关：孕龄、盆腔粘连、术前HCG值、孕酮水平、滋养细胞活性及术式。早期输卵管人身滋养细胞植入处界限不清，手术清除时很容易残留部分滋养细胞。刘珠凤等对患者的临床情况包括异位妊娠包块大小、位置、血β-HCG值水平等因素的调查，发现包块直径及病理有无绒毛与PEP发生很有关系，孕龄越小、包块越小，发生PEP的可能性越大，提示滋养细胞的持续活性是PEP发生的主要原因。

总之，单用MTX可以明显减少异位妊娠腹腔镜保守性手术后PEP的发生，血β-HCG值下降快，且副反应少，而联用MTX加米非司酮却不一能提高疗效，反而可能增加药物的毒副反应，其确切情况有待进一步研究。

参考文献

[1] 刘珠凤、孙正怡、杨家欣等.持续性异位妊娠的诊断与治疗。中华妇产科杂志，2001，81（20）：1261--1263.

[2] Clarisa R、Grasia MD、Hillary A,et al.Prophlactic methotrexate after linear salpingostomy:a decision analysis.Fertil Steril,2001,76:1191--1195.

[3] Jacek W、Graczykowski MD、Daniel R,et al:Methotrexate prophylaxis for persisectopic pregnancy after conservative treatment by salpingostomy,Obstet Gynecol,1997,89:118--122.

[4] 胡振兴、林 萍、乔 杰.预防性应用MTX在娠腹腔镜保守性治疗异位妊娠中的作用探讨。中华妇产科临床杂志，2004，5（3）：173--176.

[5] 张辉娟、孔欣、周新力等.甲氨蝶呤及甲氨蝶呤配伍米非司酮治疗输卵管妊娠的对比研究。武警医学，2004，15（7）：501--503.