面对波动的血压,我们如何应对(下)

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日夜波动，择时服药

一天内的血压波动范围相对会小一些，但波动是肯定的，而且个体差异很大，呈现为周期性波动。有的人8：00-10：00血压出现一天的最高峰，有的人这个高峰出现在15：00—17：00，也有的人呈现2个高峰。如果是一个血压正常的人，血压一天之中的生理性波动是正常现象。但对于高血压病患者，尤其是服药治疗的高血压病患者，了解其血压的波动情况则意义重大。

服药治疗的目的是有效控制血压.控制目标是24小时的血压都在正常范围内。由于个体差异，有些患者24小时血压波动特别大，甚至一天血压高峰不出现在上述的2个高峰期间，而是表现为“晨峰高压”或是夜间高血压。

解决高血压患者的这些血压波动高峰，目前有缓释片或是控释片可以应对。但应注意，无论是缓释片还是控释片，都不能做到一天24小时药物剂量的平均释放，仅仅是释放进入血液的药物浓度相对比较缓慢和均匀而已。服用后早期血药浓度相对比较高，降压效果比较强，服药时间越久，药物效果越弱。对大多数患者，药物能将24小时的血压有效控制在正常波动范围内。但对高峰波动特别明显的高血压病患者，需要密切监测血压的波动情况和血压高峰的控制效果。因此，有条件的情况下，应使高血压病患者在服药治疗前都能做一次动态血压监测，掌握血压波动规律，以便医生选择药物和确定服药时间。在血压高峰到来前2小时左右服药，能更好地控制血压达标。

另外，药物治疗不是万能的，不适宜的药物治疗可能导致一天血压的更大幅度波动，进而导致更为严重的后果。机体对这种一天24小时血压水平的大幅上下波动不适应，更容易导致血管病变和重要脏器的损害。

长期药物治疗的高血压患者，建议在服药基础上定期监测24小时动态血压，评估高血压的控制效果，这在有“晨峰血压”或是夜间高血压的患者更有必要。

多次测量，准确评估

无论是伴随一生的血压监测，还是一天频繁波动的血压测量；无论是医生给患者测量血压，还是患者在家自测血压，都存在血压测量与评估准确性的问题。

笔者经常有这样的感受，连续多次测量血压，发现血压测量值一次比一次低，这是一种趋势性波动。那么，究竟是哪一个血压值更能代表真实血压水平？可以说，目前的回答是莫衷一是。这就有了多次测量取平均值的做法，或者多次测量取最低值的做法。这些做法都有它的道理所在，但笔者在最近开展的“职业人群心血管疾病综合干预与管理项目”研究中发现，多次测量取稳定值是一种值得推广的方法，在此介绍给读者。

我们开发的多次血压测量取稳定值的血压测量装置：云血压评估——自助式血压测量评估系统，获得国家2项专利技术（专利号：ZL201120191198.8和ZL201120191220.9）。这是一套自助式血压测量装置与云血压评估系统。

无论是多次测量取平均值、最低值或是稳定值，前提都是多次测量。笔者认为实际工作中恐怕很少有人这么做，无论患者是在高血压门诊或是健康体检中心测量血压，恐怕就是测量1次。为此，笔者在门诊看高血压病时，患者回答最多的是“血压波动很大”。仅仅测量1次，很可能是在各种干扰因素影响下的血压值，并不是真实的血压水平，能不波动吗！

哪些因素会导致血压波动？最常见的是患者自身的心理因素，这种心理因素往往自身难以控制。这就有了“白大衣高血压”的问题。白大衣高血压是否常见？一般认为在10%左右。也有研究结果显示，年轻人的白大衣高血压竟然高达42.5%，这还是在规范和准确测量基础上得出的结论。还有门诊等候心情焦急基础上的血压测量，有一边测量一边说话或是报告病情的血压测量。我们开发的云血压评估技术就发现，如果一边测量一边说话，那么，多次测量就决不是2次，而应≥3次才能获得稳定血压测定值。由于说话时胸腔负压等因素会引起明显的血压波动。因此，血压测量指南就强调，在安静休息状态下测量血压，测量时不能说话或是移动肢体。

许多人经常会批评说：“医生测量血压不准”，接受他的观点的同时，我一定会向他说明，血压是波动的，就是同一时间段测量，前后多次血压值都是变化的。确实存在医生测量血压不规范的问题，但就是规范测量，血压也是前后趋势性波动的。这就有了一种现象叫做“被高血压”，这不仅仅是白大衣高血压问题，而是非高血压患者测量值呈现高血压的问题，根本问题是没有获取真实的血压值。

我们的研究发现，约有一半人的血压存在显著下降趋势性波动。存在这种波动现象的人，多次测量值表现为一次比一次降低的现象。这是大概率事件，如果按人群比率来分，约1/3的人在任何一次测量时都存在有显著差异的趋势性波动，如果要获得稳定状态血压值，必须连续测量≥3次；也有1/3的人不存在这种变化现象，每次连续测量血压值都很稳定，前后2次测量值变化很小；另外，还有1/3人则存在不同的情况，他们有时存在明显的趋势性波动，有时则相当稳定。导致这种人体差异的原因或者机制不是非常清楚，多数情况是被测者在血压测量过程中存在明显的心理活动因素，形成这种“正常”的向下趋势性波动。

解决这个问题最好的办法是多次测量取稳定值，就是一定要观察趋势寻找稳定下来后测得的血压值，这才是真正应该获得的测定值。什么叫稳定值？中国高血压防治指南非常清楚地表明，前后2次血压值变动范围要