2例老年冠心病心脏性猝死临床分析

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[关键词] 老年；冠心病；心脏性猝死

[中图分类号]R541.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（a）-126-01

心脏性猝死是指由心脏事件导致的迅速而意外的死亡。我国的统计学资料显示，心脏性猝死的发病率为41.9/10万人，年猝死人数54.4万人[1]。冠心病是猝死最主要的原因，约占所有心脏性猝死病例的50%以上[2]。因此，提高全民尤其基层医院医护人员对冠心病心脏性猝死的救治水平，十分重要。2007年7月我科抢救老年冠心病心脏性猝死2例。现报道如下：

1临床资料

例1，男，79岁，有冠心病史2年。2007年7月17日 8∶30以“胸闷10余天，活动后阵发胸痛3 d”为主诉入院。既往无高血压病史。查体：BP 140/90 mmHg，神清语明，双肺呼吸音清晰，心界不大，S1心音低钝，HR 96 bpm, 心律整齐。肝脾不大，双下肢无水肿。ECG：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，aVF ST、T改变。入院诊断冠心病心绞痛。静点硝酸甘油、果糖二磷酸钠等药物。7月18日查心肌酶谱值正常。查心脏彩超回报主动脉硬化，主动脉瓣钙化、反流，左室舒张期顺应性降低。入院初，病人无明显胸痛。7月19日1∶30病人床上活动后剧烈胸痛，静点5% GS+硝酸甘油10 mg无缓解，1∶32 ECG Ⅱ，Ⅲ，a VF ST段下移0.1~0.2 mV，频发室早，室性融合波。1:35病人突然意识丧失，医师立即心前区捶击2次，胸外心脏按压，非同步电除颤200 J、300 J 2次，恢复窦性心律后约三四分钟，病人意识恢复，神智清醒，自主呼吸恢复，皮肤由青紫转为红润。7月19日2∶10 ECG胸前导联，T波低平、倒置。7月20日9∶00达最深后逐渐变浅。7月19日10∶00心肌酶谱CK 361 U/L，AST 31 U/L，LDH 258 U/L。 7月20日10∶10心肌酶谱CK 982 U/L，AST 85 U/L，LDH 270 U/L。确诊冠心病心脏性猝死，急性非Q波心肌梗死。予心肌梗死常规治疗措施，病人无心衰发作。8月10日出院。随访至今健在。

例2，女，80岁，2007年7月16日8∶10以“持续胸骨后压榨性疼痛12 h”为主诉入院。既往有冠心病史10余年。夜间胸痛多次含服“速效救心丸”无效，发病后无恶心、呕吐，无晕厥、黑朦。查体BP 110/65 mmHg，抬入病室，表情痛苦，低声，皮肤潮湿多汗，口唇发绀，心界不大，HR 79 bpm，心音低钝，无病理性杂音，心律整齐，双肺未闻异常。ECG窦性心律急性前间壁、前壁心肌梗死。立即肌注杜冷丁100 mg。8∶20病人突然意识丧失，肢体瘫软，心音消失，自主呼吸停止。立即心前区捶击1次，胸外心脏按压后，予360 J非同步电除颤1次转为窦性心律，除颤3 min后，病人意识恢复，心率稳定于80 bpm左右，心律整齐。8:25 ECG见V1~V5 ST段凹面向上型抬高，8∶37生理盐水150 ml+尿激酶120万单位 0.5 h内滴入。10∶10病人剧烈胸痛，ECG V1~V5 ST段大幅抬高，V3R~V5R ST段抬高0.1~0.3 mV，肌注吗啡10 mg后胸痛缓解。10∶37 ECG V1~V5 ST段回落≥50%，病人无明显不适，达溶栓再通标准。11∶30 V3R~V5RST段回落至等电位线。16日11∶00心肌酶谱CK 110 U/L，AST 17 U/L，LDH 241 U/L。14∶35心肌酶谱CK 1 662 U/L，AST 136 U/L ，LDH 428 U/L，支持临床诊断。17日病人偶有胸闷，无心衰征象。心电图为心肌梗死后ST、T演变过程。7月22日6∶40病人于床上洗漱活动后，自觉心前区剧痛，随即抽搐，呼吸心跳停止。ECG见窦性停搏，三度AVB，室性逸搏心律。医师予心肺复苏、气管插管、机械通气， 2 h后抢救无效而死亡。

2讨论

2例老年冠心病突发心脏性猝死，由于值班医生护士能立即判明病情，及时果断采取徒手心肺复苏、非同步电除颤等措施建立有效循环，使病人迅速转复窦性心律存活。例1病人为不稳定性心绞痛，入院前三四天每日活动后胸闷、胸痛，休息或含服硝酸甘油后缓解，提示高度危险性。入院当日未予肝素抗凝，未服用β1受体阻滞剂，治疗方案不规范。不稳定性心绞痛易发生严重心肌缺血及猝死，应与急性心肌梗死同样看待，应立即进行危险分层选择最佳的治疗方案（早期保守或早期介入策略）[2]。例2病人入院时胸痛时间超过12 h，尿激酶静脉溶栓后达急性心肌梗死再通标准，因此对超过6 h溶栓时间窗的老年急性心肌梗死的病人仍应积极溶栓治疗，挽救濒死心肌使病人获益。对老年冠心病人注意消除诱因，防治病因，消除冠心病危险因素。对中年以上男性或老年人有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、心电图左室肥大等危险因素高度重视，及时干预，降低心脏性猝死的发病率。提高基层医院临床医生技能，早期检测及早发现高危病人，及时有效干预，开展心肺复苏技能培训，规范冠心病治疗，提高心脏性猝死抢救成功率。

[参考文献]

[1]黄德嘉，陈茂.冠心病猝死的预防[J].中国实用内科杂志，2008，28(1)：10.

[2]胡大一，向小平，张仁汉.心血管疾病诊治新进展[M].北京：人民卫生出版社，2006.126.

（收稿日期：2008-03-14）