起搏的宽QRS波与左心功能关系研究

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【摘要】 目的 探讨右室起搏qrs波时限（pQRS）与左心功能的关系。方法 入选67例右室起搏患者， 进行心功能分级， 测量术前、术后即刻、末次随访起搏的QRS波时限， 测量术前、术后左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDd）， 分析pQRS与LVEF、LVEDd及临床症状间的关系。结果 平均随访15～48个月， 19.4%出现明显心力衰竭， pQRS

【关键词】 右室起搏；QRS时限；左心功能

自1958年瑞典胸外科医生Ake Senning植入第一台全埋植式心脏起搏器以来， 至今已挽救了近千万患者的生命， 起搏器也由第一代固率型起搏， 发展到第二代按需型起搏， 第三代生理性起搏， 随着起搏器功能的不断开发， 其适应证越来越广。目前人工永久起搏器植入仍然以治疗心动过缓及房室传导阻滞为主， 起搏模式以DDD、VVI为主， 心室植入电极位置为右室， 右室起搏后均不同程度导致QRS波时限延长， 而近年来研究显示在慢性充血性心力衰竭中， QRS波时限与左室射血分数呈负相关， QRS波时限延长是心脏性猝死的独立危险因子， 因此探讨右室起搏时宽QRS波与左心功能关系尤为重要， 但目前关于起搏QRS时限与左室功能之间关系的研究较少， 本研究旨在通过分析起搏QRS时限探讨其与左室功能的关系。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 所选病例为本院2005年7月～2011年7月住院患者共67例， 年龄49～82岁， 其中男性21人， 女性46人， 心功能分级按1928年NYHA心功能分级标准， 心功能在I～Ⅲ级， 除外二尖瓣及三尖瓣中、重度返流， QRS时限

1. 2 方法 根据起搏器植入术后即刻QRS时限分为A、B两组， A组：pQRS

1. 3 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示， 采用直线回归分析、t检验， P

2 结果

两组在起搏器植入术前超声参数比较差异无统计学意义， 与植入术前比较pQRS均明显延长， 而末次随访时pQRS

3 讨论

本研究显示PQRS时限对右室起搏患者左室结构和功能有较好的评估价值， pQRS时限≥180 ms， 可以作为右室起搏患者心功能不全的一个判断指标。

右室心尖部起搏可以引起非同步心室激动， 同时由于激动的传播是通过心肌缓慢进行的， 所以左室激动时间延迟。实验证实， 经心肌间传导的心室肌部分越多， QRS波群时间就越宽， 心室的非同步性就越大。因此， 右室心尖部起搏是病理性的， 而且对心室功能、血流动力学、心肌灌注和细胞结构都会产生不利影响[1]。

目前起搏器治疗心动过缓及传导阻滞均采用右室起搏， 右室起搏包括右室间隔部起搏及右室心尖部起搏， 二者均不同程度延长QRS时限， 导致左心室功能受损， 其pQRS时限与左心结构和功能相关的确切原因尚不清楚， 其机制可能为①正常情况下， 室间隔随左心室收缩， 左心室较右心室提前激动约40 ms， 左右心室收缩同步性最好， 心脏搏出量最多， 而在右室起搏情况下， 右室电极刺激右室心尖部或右室间隔部， 右心室较左心室提前激动， 使得室间隔随右室收缩， 机械方面左右心室收缩同步性差， 左心室搏出量下降， 射血分数减低。②心电方面表现为左束支阻滞， QRS波增宽， 已有多方面研究宽的QRS波， 特别是表现为左束支阻滞图形时， 心脏彩色多普勒往往提示左右心室不同步， 因此影响左室功能。③长期右室心尖部起搏会引起心肌组织学改变， 心肌纤维排列不整齐， 左右心室不对称肥厚等， 最终导致心脏扩大， 心功能受损。④由于右室起搏电极的影响不同程度的导致三尖瓣返流， 使右心室容量负荷增加， 肺循环血量增加， 进而导致左室结构及功能变化。⑤房室同步性差及基础心脏病的作用。

最近大量研究证实， QRS时限延长与心脏功能受损和心力衰竭密切相关， 心力衰竭伴有QRS波时限延长的患者死亡率更高， 预后很差[2， 3]。为了避免起搏器带来的副作用， 生理性起搏应运而生， 它包括房室顺序性起搏、频率适应性起搏、动态AV延迟、双室起搏、间隔部起搏等， 随着循证医学的发展， 理想的生理性起搏概念日臻完善， 正常的心室电极激动顺序和心室收缩同步性是公认的两个必要条件[4]。完全模拟正常生理状态的生理性起搏（仿生）是工程技术人员及广大医务工作者追求的目标， 也是未来起搏的方向。我们相信， 不久的将来， 再讨论生理性起搏， 可能涉及更广泛内容。

参考文献

[1] 北京大学人民医院.现代心脏起搏基本教程， 2009：217-219.

[2] 赵兰婷，张萍，李学斌，等. QRS时限对慢性心力衰竭患者的预测价值.中华临床医师杂志（电子版）， 2007，1（3）：16-19.

[3] 张洁，蔡尚郎.右室流出道间隔部起搏的安全性评价.山东医药， 2010，50（5）：51-53.

[4] 李耀东，汤宝鹏.生理性心脏起搏新模式概念的转变及再认识.心血管病学进展， 2008， 29（2）：231-233.