妊娠期急性脂肪肝例临床分析
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[摘要]目的：探讨妊娠期急性脂肪肝的发病特点，早期诊断及积极治疗的意义。方法：采用对12例病例的回顾性分析。结果：11例痊愈出院，产妇成活11例，临床死亡1例，新生儿成活11例，死亡1例。结论：妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期的一种突发性疾病，起病急，病程发展迅速，且严重，孕产妇及新生儿死亡率较高，我们需尽量早期诊断治疗以降低其死亡率。
[关键词]妊娠期；急性脂肪肝；临床分析
妊娠期急性脂肪肝是一种妊娠晚期少见的并发症，起病急而且凶险，病情发展迅速，常合并各种致命合并症，如急性肾功能不全，弥漫性血管内凝血，内脏出血，多器官功能衰竭等，孕产妇及新生儿病死率较高，严重威胁母儿的生命，因此我们对该种疾病作出早期诊断及治疗，可以明显提高母儿生存率，改善预后，提高优生质量。AFLP主要病变为肝脏脂肪变性，常伴脑、肾脏等器官损害。病理特征表现为肝细胞内大小不等的脂肪滴，肝细胞拥挤，肝窦隙狭窄，肝细胞肿胀，胞浆空淡或泡状。正常肝脏脂肪含量5%，而AFLP可达13%~19%。典型AFLP的肝脏特征为小黄肝，由肝细胞溶解和肝细胞萎缩引起，炎症和肝细胞坏死表现并不常见。本文对12例妊娠期急性脂肪肝的临床资料分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料选择本院1994.1-2008.12住院分娩治疗的确诊为妊娠期急性脂肪肝患者12例，年龄23-31岁，初产妇10例，经产妇2例，均为单胎，9例来自城市，3例来自农村，早产4例，足月8例，新生儿死亡1例，产妇死亡1例。平均孕周为38-1周。
1.2临床特点孕妇发病时间为35-39周，病程为5-17天，首先表现为消化道症状，如食欲不振，恶心呕吐，黄疸，8例伴有中上腹部胀痛不适，腹水等症。10例孕妇一经诊断立即行剖宫产术，2例因胎儿窘迫急诊手术后才确诊。合并妊娠期高血压疾病2例，经DIC全套检查9例有出血倾向，有1例在术中即出现子宫收缩乏力，经积极处理后无明显好转而行子宫次切除术，另1例由当地医院因胎儿窘迫行剖宫产术，术后大出血转本院，后行子宫次切除术，术后因出现多器官功能衰竭，抢救无效而死亡，另10例术中子宫收缩可，有2例术中发现胎盘早剥，为预防产后出血给予宫腔填塞纱条及加强子宫收缩等治疗，情况良好，术后24小时后经阴道取出，同时加强抗炎治疗，有3例并发急性肾功能衰竭。新生儿中出生时7例评分大于7分，5例评分小于7分，有2例因早产，新生儿窒息转新生儿科治疗，其中1例在产后3天死亡。另1例治愈出院。
1.3诊断标准[1]（1）妊娠晚期突然发作的无明显原因的消化道症状：恶心，呕吐，上腹部胀痛，进行性黄疸。（2）既往史中，孕妇无肝病史及肝炎接触史，各种肝炎标志物均阴性，即排除病毒性肝炎，药物性肝炎，无中毒和妊娠合并其他肝病，肝，肾功能均正常。（3）实验室检查：转氨酶，碱性磷酸酶，血清胆红素升高，以直接胆红素为主，尿胆红素阴性，血尿酸，肌酐，尿素氮均升高，血糖明显降低，白细胞计数升高，血小板减少。血浆蛋白降低，凝血功能障碍。（4）B超显示脂肪肝的显像，有报道称超声只有在肝脏病变超过20%时方可提示因此最主要还是依靠临床诊断。
1.4实验室资料肝功能：转氨酶AST52.7-267.9u／1，ALT51.0～190.2u／L，TBIL136.8～327.8umol／L，DBIL110.5～
150.3umoL／L，总蛋白40.8―56.9g／L，白蛋白24.8―32.1g／L，前白蛋白114.2～187.8g／L；血象：WBC11.3～13.6×109，血红蛋白61-96×109H；肾功能尿素氮16.9～25umol／L，肌肝98～450umol／L，有2例病人尿酸持续性升高，其尿素氮和肌肝正常；凝血时间、PT、APTY延长9例；尿蛋白定性阳性3例，尿胆红素阳性者5例。血糖下降者5例；肝炎全套全部阴性；DIC全套阳性3例，纤维蛋白原下降2例；B超或CT示肝脏脂肪变6例。
1.5结果11例经保护肝，补充凝血因子，积极终止妊娠，促进宫缩，止血，预防应急性溃疡，及支持治疗等措施均治愈出院，另1例最后因出现多器官功能衰竭，抢救无效，产妇死亡。死亡率%。
2讨论
2.1病因AFLP是妊娠期较罕见的而病情凶险的严重并发症，大多数发生在妊娠晚期，发病率为1/7000――1/13000[2]。20世纪80年代初此病母婴死亡率高达85%[3]。但是近年来，随着对这一疾病认识的提高，依靠临床表现和实验室检查依据，对该疾病早期诊断，早期治疗获得了满意的疗效。。肝穿刺活检是惟一确诊方法，但由于患者常伴有严重DIC出血倾向而未能穿刺，故诊断主要依靠临床表现与实验室检查，影像学检查作为辅助诊断。病因目前尚不明确，但有几种可能，：①妊娠时孕妇肝脏负荷加重，血流减少，且孕妇机体处于应激状态，脂肪动员增加，肝脏细胞内易于沉积脂肪；②近年研究表明，中链脂肪酸在线粒体内裂解为短链脂肪酸和辅酶A需要一系列特殊酶，而妊娠期急性脂肪肝患者中常缺乏中链酰辅酶A脱氢酶（MCAD）和长链三羟酰辅酶A脱氢酶（LCHAD），中链脂肪氧化酶缺乏导致肝细胞内线粒体的中链脂肪酸氧化不全，引起脂肪在细胞内沉积；同时导致胎儿、胎盘脂肪酸氧化障碍，胎盘是处理脂肪酸代谢产物的地方，在此聚集过多代谢产物引起孕妇肝脏捐害。还有报道认为与妊娠期高血压疾病，孕妇的高凝状态，及孕期营养不良等有关，需进一步探讨。
2.2早期诊断妊娠晚期出现：①孕晚期出现乏力、恶心、呕吐上腹部
不适等消化道症状，继之出现黄疸并进行性加深尤其再出现意识障碍、胆酶分离现象、低血糖及尿量减少时，应高度怀疑本病。本组病例显示发病时间在孕35～39周，平均在38-1周。②妊娠高血压综合征患者伴有低血糖、低纤维蛋白原、PT时间延长者。本组有2例。③出现不明原因的凝血功能障碍，皮肤粘膜出血点、牙龈出血而治疗无效者，本组有2例，胎盘早剥1例。④出现肝功能损害，本组l2例患者出现不同程度的肝功能损害。出现上述症状应高度怀疑妊娠期急性脂肪肝的可能，但是必须与妊娠期高血压综合症，病毒性肝炎，HELLP综合症，肝内胆汁淤积综合症等相鉴别，妊娠期高血压综合症一般出现的肝功能损害较轻，且不会引起血糖下降，而肝炎全套阴性则可排除病毒性肝炎，B超有一定的辅助诊断意义，但不能完全确诊，肝脏穿刺活检可确诊，因孕妇常合并凝血功能障碍及血小板减少等，做肝脏穿刺风险较大，一般不采取，依靠临床表现及实验室检查基本能确诊。
2.3治疗本病目前推荐的方案是在早期识别基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗，积极终止妊娠是治疗本病的关键。如果病史、体检及实验室结果均符合本病或本病不能被肯定的排除时，无论病情轻重、病期早晚、均应尽快终止妊娠。理由是：①本病可突然迅速恶化并危及母儿生命；②至今尚无产前得以康复的病例，而近年采用立即分娩的措施已使母胎存活率明显提高；③大多数患者肝功能在产后迅速改善；④本病发生于妊娠晚期接近足月，分娩对胎儿影响不大。因此越早终止妊娠，抢救的成功率就越高。此病发生DIC的可能性较大，且发生后预后较差，因此需动态监测血红蛋白及血小板的情况便于早期治疗DIC，对于已发生的患者，需在输血，补充血小板和凝血因子充足的条件下进行手术，严重者在术后继续补充凝血因子及血红蛋白。同时予保肝等综合治疗，11例均治愈，另1例由外院转入，病情严重，较晚才确诊，后因出现多器官功能衰竭抢救无效死亡。因此对于此病需早期诊断，早期治疗是提高母儿生存，改善预后的关键。
早期诊断及治疗可大大降低AFLP的病死率。本病病情进展迅速，易危及母婴生命，同时死胎可加速DIC发生，故一旦确诊必须终止妊娠，立即分娩可使母婴存活率明显提高。国外报道，AFLP发病至分娩1周内者100%存活，两周以上者30%在分娩当天或次日死亡。由于本病患者已近足月，分娩对胎儿影响不大，大多数患者肝功能于产后迅速改善。分娩方式首选剖腹产，因为阴道分娩会加重产妇体能消耗及肝肾功能损害，使原有并发症如妊高征、肾衰、DIC等进一步恶化，导致产后宫缩乏力、难以控制的阴道大出血，增加产道损伤的发生率。对出血倾向或DIC严重危及生命者应立即切除子宫。局麻为手术首选，硬膜外麻醉可导致硬膜外腔出血，全麻可增加肝脏负担，均不宜选择。内科治疗按重症肝脏衰竭处理，补液、输血、输蛋白、补充凝血物质，持续输高糖，纠正低血糖，活血化淤，改善微循环，提供充足热量，保肝治疗，合并多脏器功能不全者可行血浆置换。输入新鲜冰冻血浆能够补充大量凝血物质，弥补肝脏衰竭损失的凝血因子。另外，国外也有报道通过肝移植治疗重症肝脏衰竭。
2.4预后妊娠期急性脂肪肝产妇在产后需随访肝功能，一般在产后4周左右恢复，其新生儿也应跟踪观察，因其有发生羟酰辅酶A脱氢酶长链3功能障碍和脂肪酸氧化障碍，也可以发生脂肪肝可能。
参考文献:
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：499-500.
[2]JamesD,SteerP J ,WeinerCP,et al.高危妊娠[M].3版.段涛，杨慧霞，译。北京：人民卫生出版社，2008；930-933.
[3]乐杰.妇产科学[M].4版.北京：人民卫生出版社，1994：159.