急性有机磷农药中毒的临床救治
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摘 要 目的：分析AOPP患者的抢救，总结经验。方法：回顾分析36例AOPP患者临床资料，根据不同中毒表现，采取洗胃，辅助通气和血液透析灌流及时抢救。结果：抢救成功91.7%，自动出院8.3%。结论：对AOPP救治应果断及时，应尽快彻底洗胃，合理使用抗胆碱药物及复能剂，血液净化，在患者及家属的积极配合和医护人员的共同努力下，预防并发症，提高抢救成功率。
关键词 急诊 有机磷中毒 临床救治
急性有机磷农药（AOPP）是内科常见急症之一，是继创伤、心脑血管疾病后的第三急症。由于本病发病急，进展快，病情复杂多样，故病死率较高，是目前国内中毒死亡的首要原因。若服药量大，救治不及时，处置不得当，病死率相当高。2008～2010年对36例AOPP患者采用综合抢救治疗手段，取得较好疗效，现将临床资料及抢救体会总结如下。
资料与方法
APOO患者36例，年龄12～66岁，平均39岁。就诊时间1～12小时，以青壮年为主。方式：口服（误服和自杀）。毒物种类：乐果11例，敌敌畏20例，甲胺磷4例，其他1例。按AOPP重度有机磷农药中毒诊断标准：①昏迷；②肺水肿；③呼吸衰竭；④休克；⑤胆碱酯酶活力＜30%。按全国高校教材第6版《内科学》，根据临床表现（M样、N样、中枢神经系统症状），并结合全血胆碱酯酶活力（ChE）测定，划分为轻度1例，中度26例，重度19例。
临床表现：轻度中毒为毒蕈碱样症状，中度中毒为毒蕈碱样症状、烟碱样症状、交感神经症状、中枢神经症状，重度中毒除上述症状外并发昏迷、脑水肿、呼吸肌麻痹［1］。实验室检查：血ChE活性：轻度中毒组0.7～0.5，中度中毒组0.5～0.3，重度中毒组0～0.3。
救治措施：⑴迅速清除毒物：①接触中毒者应去除污染物，多次清水清洗污染皮肤毛发，阻止毒物再吸收。②经胃洗胃：胃是毒物贮存的场所，口服中毒者，快速、反复、彻底洗胃是减少患者毒物吸收的关键。一般服毒者，一律要在6小时内迅速、彻底洗胃，先抽后洗，每次进液250～400ml，直至洗胃液清亮无味，总量可达10～20L。一般认为，胃排空时间4～6小时，AOPP患者洗胃时间不受传统6小时生理排空时间的限制，超过6小时也要坚持洗胃。一般轻度患者1～2次，重度患者4～5次，待病情好转再拔去洗胃管。为了不延误抢救，主张一律用32～38℃温开水加少许食盐洗胃［2］。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管［3］，保证呼吸道通畅，防止误吸。患者呕吐物或胃液中可闻及蒜臭味，表明毒物仍存在，洗胃结束后多留置胃管，至少保留12～24小时，胃黏膜皱襞上的残存毒物不易被洗净会继续吸收，故可每间隔一段时间重复洗胃，直至症状好转。洗胃后要防止过早进食，引起胃黏膜内残留毒物与食物同时重吸收而引起反跳。其次，可于胃管注入导泻剂（10%甘露醇或20%硫酸镁溶液）导泻，对于大量中毒者可行肠道水疗，早期彻底阻断有机磷入体内，肠道水疗3～4次/日，随后逐减直至毒症消失。如伴胃黏膜损伤出血，可于胃管内注入胃黏膜保护剂。
⑵解毒药物的应用：①阿托品的应用：在抢救AOPP患者时，阿托品药物正确使用对治疗及其预后起着关键的作用。于AOPP的诊查与建立静脉通道同时，确诊后应立即静注阿托品，治疗用药应本着早期、足量、持续使用、逐渐减量的原则。轻度1～3mg，中度4～10mg，重度10～15mg，中、重度患者可每5分钟重复1次；同时给予解磷定静脉注射，轻度0.6～0.8g，中度0.8～1.6g，重度1.6～2.5g，必要时可以重复。应尽可能在1小时内达到阿托品化，阿托品化后逐渐减少阿托品用量。②胆碱能复活剂的应用：解磷定、氯磷定、双复磷等药物通过化学竞争作用夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基，使胆碱酯酶释放而直接作用于有机磷结合使其毒物水解，故与阿托品一样成为治疗AOPP的特效药，因目前无高效复活剂的情况下，此类药物仍为临床的首选药，而且应早期、足量应用。
⑶积极预防中间综合征及其他并发症：其中以维持呼吸功能最为重要，AOPP的死因主要为呼衰，其原因为肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制所致。AOPP肺水肿与左心衰肺水肿处理有所不同，禁用吗啡，一般不用洋地黄治疗：①及时、足量使用阿托品及复能剂；②保持呼吸道通畅；③高浓度吸氧；④消泡剂，选用二甲基硅油气雾剂，禁止用酒精做消泡剂；⑤严格控制液体，加强利尿，减轻肺水肿；⑥可用激素以扩张支气管，减轻肺水肿。脑水肿治疗：①纠正缺氧；②脱水剂应用；③颅脑降温；④可应用激素，减轻脑水肿。治疗中严密观察呼吸及肺部体征，及时给氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开机械通气，急性AOPP者所致心搏呼吸骤停的抢救除迅速有效的心肺脑复苏外，辅助通气及时有效的洗胃更是抢救成败的关键。同时还要预防控制感染，配合必要的支持疗法，保持水电解质酸碱平衡，有条件可血液透析灌流。
⑷血液透析灌流：血液透析（HD）与灌流（HP）是治疗急性重度药物中毒最有效方法之一［4，5］。有机磷农药入体后与胆碱酯酶结合成磷酰化胆碱酯酶，使其不能分解乙酰胆碱，致大量乙酰胆碱蓄积，从而产生一系列临床表现，而阿托品化治疗仅是拮抗毒蕈碱样作用，不能将有机磷清除体外，且因有机磷的高脂溶性及大分布容积特征，使阿托品的剂量大小不易掌握，极易过量或用量不足。胆碱酯酶复活剂入体内能与磷酰化胆碱酯中的磷酰基结合，从而将其中的胆碱酯酶游离，恢复其活性及水解乙酰胆碱作用。但仅对形成已久的磷酰化胆碱酯酶有作用。中毒数小时后磷酰化酶老化，酶的活性很难恢复［6］，而血液净化术可有效将毒物及其代谢产物从血液中清除。HP是将患者血液引入含有吸附剂（活性炭或树脂）的灌流器内，借助体外循环与其具有丰富表面积的吸附材料接触，将溶解在血液中的毒物清除。但灌流器易出现饱和现象，且维持内环境稳定不及HD，HD主要是利用弥散和对流的原理来清除毒物或代谢废物，纠正水电解质及酸碱失衡，它能迅速清除分子量小、水溶性、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，尤其对肾功损害、电解质紊乱及肺水肿者，能迅速纠正水电解质酸碱失衡，维持内环境稳定［7］。联合HD与HP，通过吸附和透析的作用，既能较好清除血中各种毒物或药物，又可维持内环境的相对稳定，尤其合并肾衰、心衰、酸中毒等多脏器衰竭时，减少脏器衰竭发生，降低病死率 ，是值得推广的方法［8］，时进行强化利尿、补充血容量、纠正低血压、改善呼吸及循环衰竭等内科综合治疗，及时处理好并发症是提高抢救成功的关键。
结 果
36例患者中，抢救成功33例（91.7%），家人放弃血液净化治疗自动出院后死亡3例（8.3%）。
分析死亡原因：主要由于患者服毒剂量较大，中毒时间较长，没有及时就诊抢救，或家人治疗不积极，说明药物中毒患者需在第一时间就诊，并配合治疗，这是患者抢救痊愈的前提条件，如若没有及时抢救，就可导致患者死亡的惨剧发生。
讨 论
APOO救治是一个综合过程，治疗关键在于早期、迅速、彻底洗胃及早期、足量应用抗胆碱药物及胆碱酯酶复能剂，积极预防各种并发症，加以辅助通气和血液净化，及时准确判断阿托品化；及时预防并治疗中间综合征；预防各种并发症APOO者多伴呼吸肌麻痹，对于呼吸浅慢者在应用呼吸兴奋剂无改善后，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，同时积极预防脑水肿、肺水肿等并发症并且要求严密观察病情变化，具体情况具体分析，坚持个体化治疗原则，只有这样才能进一步提高APOO的抢救成功率。
参考文献
1 叶任高,陆再英.内科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004:761-766.
2 胡丽萍.经口重度有机磷中毒抢救中洗胃方法再探讨.中华综合临床医学杂志,2004,11:69.
3 杨海燕,于卉兰.先行气管插管抢救急性重度有机磷中毒10例.泰山卫生,2003,3:65.
4 桑栋,顾瑞亚,徐凤英,等.血液灌流抢救急性农药和药物中毒的疗效观察［J］.中国危重病急救医学,1999,11（5）:308-309.
5 宋越红,龚智峰.血液灌流救治重症毒物中毒疗效观察［J］.中国危重病急救医学,1999,8（5）:303.
6 杨弃,朱爱军,林小平.血液灌流抢救急性有机磷中毒32例临床分析.中国血液净化,2004,3（6）:339.
7 杨藻宸.药理学和药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2000:355-365.
8 王树芳.血液净化治疗重度急性中毒386例临床分析.中国血液净化,2004,3（7）:400-401.