胫骨平台骨折及合并损伤的治疗探讨

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【摘要】 目的 探讨胫骨平台骨折及合并膝关节周围组织损伤的早期诊断和治疗方法,总结分析各种胫骨平台骨折合并不同类型软组织损伤的相互关系,探索其诊断与治疗策略。方法 对47例胫骨平台骨折及合并组织损伤的病例进行回顾性分析和随访,患者均行切开复位,接骨板内固定,骨缺损者予以植骨, 伴周围软组织严重挫伤者待软组织条件改善后再手术,对不同类型软组织损伤同时采取相应的处理方法。结果 术后随访45例,随访时间6～24个月,平均15个月,骨折均于12周内愈合,所有患者均恢复了患肢的正常力线,患肢稳定。 结论 强调胫骨平台骨折关节面复位固定与合并软组织损伤治疗并重,对合并损伤的诊断必须早期、全面、详细、明确,在稳定内固定基础上,对不同类型的软组织损伤必须正确处理,术后早期、合理功能锻炼,最大程度挽救膝关节功能,减少晚期并发症。

【关键词】 胫骨平台骨折;合并损伤;骨折并发症

Fracture of tibial plateau and merge into the treatment. Damage

HU Lei,HU Zhao-yun.Department of Orthopaedics, Chizhou anhui province people’s hospital, Chizhou 247000, China

【Abstract】 ObjectiveTo investigate the fracture of tibial plateau and the surrounding tissue damage knee early diagnosis and treatment, summarizes and analyzes the merger of tibial plateau fracture types of soft tissue trauma and explore the relationship between diagnosis and treatment strategies.Methods 47 cases of the cases of tibial plateau fracture and merger of tissue injury were retrospectively analyzed and follow-up, patients were open reduction and internal fixation and bone essntil plate shall be bone defect of the surrounding tissue with soft contusing badly to improve after surgery, of different types of soft tissue trauma and corresponding processing methods.Results The follow-up of 45 cases, and follow-up time 6-24 months, average 15 months, fracture healing of 12 weeks, all patients were restored normal limb power line, limb stability.Conclusion Emphasize tibial plateau fracture fixation combined with joint injury of soft reset to merge damage equal treatment and diagnosis of early, comprehensive and detailed must be clear, in stability and internal fixation, on the basis of different types of soft tissue injury must be properly, early postoperative function exercise, reasonable, save the knee function, reduce late complications.

【Key words】 Fracture of tibial plateau;Merge damage;Fracture complications

胫骨平台骨折是一种临床常见的主要负重关节的关节内损伤,约占各种骨折类型的4%。近年来随着交通事故的日益增多,发生率呈上升趋势,损伤不仅累及关节面,同时由于骨折部位的软组织包裹少,受伤时暴力大,常累及关节周围的组织结构,临床上容易遗漏和忽视。在治疗该类损伤时,重视

作者单位:247100池州市人民医院骨科

进行骨性结构重建的同时,应及时正确地处埋关节周围组织的合并损伤,有利于最大程度的换救膝关节功能,维持其稳定性,降低致残率。我院自2004年5月至2009年9月对47例胫骨平台骨折及合并损伤的患者进行手术治疗,对膝关节的功能和稳定性进行随访分析取得了较满意的效果。报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 自2004年5月至2009年10月共收治胫骨平台骨折及合并损伤患者47例。其中男36例,女11例;年龄18～70岁,平均32岁。交通事故伤28例,高处坠落伤6例,重物砸伤6例,运动伤7例。受伤至手术时间4 h～12 d。开放性骨折7例, 闭合性骨折40例。按照Schatzker[1]分型法,Ⅰ型2例(移位大于3 mm),Ⅱ型14例,Ⅲ型7例,Ⅳ型11例,Ⅴ型7例,Ⅵ型6例。其中合并内侧半月板损伤者9例,外侧半月板损伤4例。内侧副韧带损伤者10例,外侧副韧带损伤3例。前交叉韧带损伤者7例,后交叉韧带损伤3例,动脉损伤3例,腓总神经损伤3例,髌韧带止点撕脱2例,骨筋膜间室综合征3例。

1.2 诊断方法 术前常规X线平片检查了解骨折类型,对一些粉碎程度严重的骨折行CT及三维重建进行全面分析,指导术中骨折的固定和重建,闭合性骨折常规术前行膝关节MRI检查,了解关节内结构及周围软组织损伤的类型和程度,针对性指导术中探查及修复重建。动脉损伤、骨筋膜间室综合征、腓总神经损伤的诊断主要依据症状、体征;交叉韧带、半月板损伤的诊断通过手术下直视和术中检查即可确定;侧副韧带的损伤在骨折行内固定后麻醉状态下通过侧方应力实验确定,术前影像学资料所示经术中探查证实即可确诊。

1.3 治疗方法 在全麻或连硬外麻醉或腰麻下,根据骨折情况选择膝关节入路。主要有前内侧入路, 前外侧入路, 两入路结合主要适用于双髁骨折和复杂骨折。不同骨折类型采取不同固定方法以恢复肢体力线,并尽可能使关节面平整,对于不同的组织结构损伤,采取相应的处理方法。①骨折的处理:行膝内侧或外侧切口, 对粉碎的Ⅴ、Ⅵ型采用膝内外侧联合“Y”形切口或正中直切口暴露, 向外(或内)掀开髌骨, 于关节腔内操作, 显露胫骨平台关节面。若为塌陷骨折, 在胫骨前方骨皮质处开窗, 通过骨窗用小骨膜剥离器撬拨复位,然后在缺损处用同种异体骨或自体髂骨植骨,单髁劈裂骨折用松质骨拉力螺钉固定,Ⅱ型、Ⅲ型一般在外侧放置“L”形或高尔夫钢板; Ⅳ型在内侧放置“T”形支持钢板; Ⅴ型外侧、内侧分别放置“L”形、“T”形双钢板,Ⅵ型骨折如干骺端骨折不稳定则放置双钢板, 否则可在外侧仅用解剖型支持钢板,皮肤张力大时行减张缝合,术中注意近端拉力螺钉方向, 应平行于平台关节面,植骨者最好通过植骨块或植骨的下方,拉力螺钉的松紧度应适宜, 过度加压会导致平台变窄, 关节面向上拱起而影响正常的应力分布;②半月板损伤的处理:术中发现在Ⅲ、Ⅳ型简单类型骨折中,半月板损伤多表现在边缘附着处的断裂,予以修补即可,而复杂类型骨折( Ⅴ、Ⅵ型) 中,半月板多表现为严重的碎裂,常无法修补重建,只能予以切除;③侧副韧带损伤的处理:内侧副韧带对膝关节稳定极为重要,必须修补,方能保证关节稳定和功能恢复。本组中10例内侧副韧带损伤中,其中有8例为完全断裂,均为浅层断裂合并股骨髁撕脱性骨折,手术采用股骨髁附着点凿骨槽及打孔,并用直径0.3 mm细钢丝将韧带缝合于骨孔上,其余2例经探查为不完全断裂,未予处理。外侧副韧带为条索状结构,单独损伤几率小,本组中4例外侧副韧带损伤中有2例伴腓骨小头撕脱性骨折,将移位之撕脱性骨块复位并用2 枚交叉氏针作内固定;1例为其中部断裂,予以对端缝合,另外1例为不完全断裂,因损伤较轻未予处理;④交叉韧带损伤的处理:前交叉韧带损伤较为多见,本组中7例前交叉韧带损伤,其中5例为其胫骨附着点撕脱,手术通过自胫骨上端前内侧向胫骨髁间隆突部钻骨隧道,韧带断端以直径0.3 mm 钢丝固定,并将钢丝自隧道引至固定于胫骨上端前内侧;另2例为股骨附着点撕脱,手术将韧带的断端重新缝回于股骨外髁的内侧面偏后方。本组3例后交叉韧带损伤,2例为胫骨止点撕脱,俯卧位术中采用钢丝套住其附着的撕脱骨块从骨洞中牵至胫骨前内侧固定,另1例为韧带中部断裂,二期予以半腱肌重建;⑤髌韧带止点撕脱的处理:本组中2例为髌韧带胫骨止点撕脱性骨折,一例1枚松质骨螺钉固定,另一例因撕脱骨块较小用直径0.3 mm钢丝缠绕撕脱骨折和韧带于胫骨结节下方钻骨隧道贯穿固定;⑥腓总神经损伤的处理:只要发现足下垂、小腿外侧和足背区感觉减退或消失者,术中应探查腓总神经。本组3例腓总神经损伤经手术探查均发现未完全断裂,皆因受伤时牵拉或血肿压迫所致,清除血肿,术后行踝关节略背伸位外固定,多于3个月后逐渐恢复。⑦动脉损伤:动脉损伤是胫骨平台骨折严重的合并损伤,本组发生3例。最常见于schatker分型的Ⅳ型骨折,即在内侧平台骨折的时候最容易发生血管损伤。这是因为内侧平台本身骨质较外侧坚固,受伤时暴力大,同时内侧平台骨折时膝关节十分不稳定,并可能在损伤时发生膝关节脱位。动脉损伤时出现断裂情况较少,多是由于血管内膜部分或完全损伤而出现急性或慢性的血管栓塞。因此,伤后应仔细检查足背动脉和胫后动脉搏动情况,如果出现减弱或消失应高度怀疑有动脉损伤,切不可只重视骨折,不注意临床查体而出现血管损伤漏诊的情况发生。一旦怀疑或确诊为动脉损伤,应做好手术探查或血管移植的准备,但血液供应重建后容易出现再灌注损伤而出现水肿,应及时给予药物治疗或切开减张,预防筋膜间室综合征的发生[2]。⑧骨筋膜间室综合征:胫骨平台骨折特别是骨折延伸至骨骺端时更易发生骨筋膜间室综合征,由于累及的骨筋膜室内出血或水肿所致,绝大多数由于复杂类型骨折Ⅴ、Ⅵ型,故应积极切开减压。本组3例骨筋膜间室综合征,其中2例于10 h内行切开减张,患肢跟骨牵引制动,2周后再行开放复位内固定术;其中1例就诊晚者,导致Volkman’s 挛缩,后遗严重的足踝功能障碍。

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1.4 术后处理 术后常规抗炎、脱水、对症治疗,预防骨筋膜室综合征发生。跟据骨折固定牢固程度和软组织损伤情况,决定术后辅助固定及时间,渐进性行患肢功能锻炼。内固定牢靠者,一般不采用外固定,对于严重粉碎性不稳定骨折的固定,伴有侧副韧带及交叉韧带、腓总神经损伤的病例采用石膏外固定4～6周。术后第2天要求患者在床上行股四头肌舒缩锻炼,早期扶双拐不负重功能锻炼,尽早采用CPM机锻炼, 2次/d,每次30 min,幅度由小到大。解除外固定后,以患者的耐受程度为限,逐步加大膝关节的活动范围。

2 结果

本组47例胫骨平台骨折及合并损伤患者中,术后随访45例。随访时间6～24个月,平均15个月。术后通过X线评估骨折复位及愈合情况。结果采用Sanders膝关节评分法评估疗效。评估内容包括膝关节活动度、疼痛程度、畸形、行动(行走、上楼) 、恢复工作情况累计得分。36～40分为优,26～35分为良,16～25分可,0～15分为差。

本组47例,骨折均于12周内愈合,所有病例均恢复了患肢的正常力线及患膝的骨性稳定。15例疗效评定为优,21例为良,10例为可,1例为差。

3 讨论

3.1 胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位,坚强内固定和塌陷骨折复位后的植骨曾被认为是治疗胫骨平台骨折复位满意的三要素[3]。其中最关键的是达到解剖复位,有实验研究表明, 达到解剖复位治疗的胫骨平台面皆能达到修复为正常的透明软骨[4]。如果对于膝关节的解剖结构认识不足, 其骨折被压缩部分未发现, 则手术复位达不到解剖复位的标准, 尤其是当与胫骨棘相连的关节面出现旋转和塌陷时, 术者可能不易想到应该将胫骨棘一起撬起进行复位。其次是, 术中植骨不实或螺钉拧的过紧, 结果也可导致骨折部分再次塌陷或移位。因为多数胫骨平台骨折既有关节面的塌陷, 又有矢状面的劈裂骨折, 植骨时如在一侧壁上植入骨块, 不易压实, 而残留空腔。可采用先行骨折复位, 固定, 然后再另行开窗植骨填满其残留空腔的方法, 不致于导致植骨不实。骨折塌陷后撬起的骨片不能抵抗拉力螺钉的压力, 故在固定中, 我们认为骨折内固定时并不是一定要坚强的内固定,只要达到相对稳定即可,特别对于粉碎骨折, 我们认为坚强内固定[5]在此处是不合适的, 它很容易造成骨折区的变形, 张贵林等也有同样的结论[6]。不可将螺钉固定得过紧, 否则关节面复位后易再次发生移位和后遗关节稳定性不佳等并发症。植骨要足量压实,但在冠状面骨折的病例, 应适度植骨, 以避免骨折间分离[6] 。

3.2 胫骨平台骨折合并软组织损伤的保护和处理对手术成败的影响重大, 有报道其发生率约为56%[7,8],主要与高能量损伤有关。膝关节作为人体最大的绞链关节,具有相当复杂的解剖结构,决定了其损伤的多样性和复杂性。①关于交叉韧带:前交叉韧带主要在伸膝时防止胫骨在股骨上向前移位,伸膝时有防止过伸的作用,因此猛力伸膝时或胫骨前脱位时皆可使其撕裂。后交叉韧带主要在屈膝时防止胫骨在股骨上向后移位,并有防止过屈的作用,因此发生胫骨向后脱位时常使后交叉韧带撕裂。此外,交叉韧带尚有防止膝关节旋转移动的作用,在严重的外展或内收损伤中,前后交叉韧带皆可能受损伤;②关于半月板:在屈膝姿势下股骨在胫骨上猛力外旋时,外侧半月板随股骨外侧髁向后滑动,通过膝横韧带牵扯内侧半月板的前角。内侧半月板随股骨内侧髁向前滑动,但其后部因通过关节囊牢固地附丽于内侧副韧带而远较前部为固定,因此极易引起活动的前部与固定的后部之间发生撕裂。内侧半月板损伤的几率远大于外侧半月板;③关于侧副韧带:内侧副韧带呈扁而宽的带状,长约5 cm,紧贴关节囊内侧面,上端附着于股骨内上髁,下端附着于胫骨干内缘半腱肌止点后方,增强关节囊内侧。外侧副韧带呈一圆索,长约5 cm,上端附着于股骨外上髁,下端附着于腓骨小头,增强关节囊外侧。内侧副韧带的损伤机会远大于外侧副韧带。④动脉损伤在内侧平台骨折时最易发生,因内侧平台骨质较外侧坚固,受伤时暴力大,同时内侧平台骨折时,膝关节十分不稳定,并可能在损伤时发生脱位,多因骨折端将其刺伤;⑤小腿部有4个间室:胫前间区、腓骨肌间区、胫后浅间区、胫后深间区。主要发生在复杂类型骨折Ⅴ、Ⅵ型,尤见于累及干骺端的平台骨折即Ⅵ型,术中见累及胫前间区多见;⑥腓总神经在窝内紧靠股二头肌腱内侧向下偏外走,到达股二头肌腱,与腓肠肌外侧头之间,再向下即位于腓骨头后方紧靠深筋膜深面,继而开始绕过腓骨颈时分为腓浅及腓深神经。腓总神经损伤主要见于高能损伤的Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型,多为牵拉伤或血肿压迫所致;⑦髌韧带止于胫骨结节,本组2例均为合并髌韧带止点撕脱性骨折,发生于Ⅵ型,因强大的暴力,加上股四头肌强烈收缩,在膝关节过屈位发生。

3.3 胫骨平台骨折的远期疗效在很大程度上取决于其膝关节稳定性的恢复。Lansinger认为胫骨平台骨折的治疗应以恢复膝关节稳定性为治疗原则,以膝关节完全伸直位前后不稳定小于10°为治疗标准[9]。因此术中应尽可能在稳定内固定基础上对损伤的韧带予以重建或修补。根据骨折的粉碎程度和软组织损伤的情况决定术后是否外固定及固定时间,对于伴有如半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤的胫骨平台骨折,术后予短期外固定(3～4周),对一些粉碎程度严重的骨折,外固定延长至术后4～6周,固定期间行股四头肌等长收缩锻炼,早期膝关节锻炼,能促进关节囊分泌滑液,使关节面保持,营养关节面软骨,防止软组织挛缩。早期、全面、详细、明确的对软组织损伤程度作出评估,特别是腓总神经损伤,骨筋膜间室综合征,血管损伤,更应早期正确处理,否则后果严重,致残率高。软组织损伤的治疗与骨性结构的重建同等重要,其软组织损伤的处理如果不当则会导致膝关节不稳,功能障碍,甚至截肢等严重后果,因此应高度重视,早期正确处理,能最大程度挽救患肢的功能。

参 考 文 献

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